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(Vol. 7, No. 4)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Perspectives en Orthopédie: L'enclouage rétrograde de la diaphyse fémorale
L'enclouage centromedullaire rétrograde des fractures de la diaphyse fémorale avec un point d'entrée distal intra-articulaire est une technique assez récente. Cette méthode est une modification de la technique initiale qui utilisait un point d'entrée dans le condyle fémoral médial. Cette ancienne technique était difficile techniquement, ce qui limitait son utilisation. Ces difficultés étaient essentiellement liées au point d'introduction du clou qui n'était pas dans l'alignement du canal et à l'absence d'ancillaire et d'implants spécifiques. La modification de la technique avec un point d'introduction dans l'échancrure intercondylienne ainsi que le développement de clous spécifiques ont montré l'efficacité clinique de cette intervention. Différents arguments théoriques ont été développés concernant les séquelles sur la mobilité du genou après l'intervention et les complications anatomiques peropératoires (lésions des branches du sciatique). Mais les études de laboratoires et cliniques ont dissipés ces craintes. Malgré tout, des études sont nécessaire pour bien préciser le retentissement à long terme de l l'enclouage rétrograde sur la fonction du genou. Les indications actuelles de l'enclouage rétrograde du fémur sont les lésions étagées du membre dans le cadre des polytraumatisés, les fractures périprothétiques, les obèses et les lésions vasculaires associées aux traumatismes graves.
La neurofibromatose chez l'enfant pour l'orthopédiste
La neurofibromatose de Von Recklinghausen (NF1) est l'une des plus fréquentes des maladies génétiques et affecte au moins 1 million de personnes à travers le monde. Elle regroupe de multiples lésions. Un patient affecté peut présenter un large éventail de manifestations cliniques, comme des anomalies cutanées, des troubles neurologiques, des lésions osseuses ou des lésions des tissus mous. Le diagnostic peut être porté quand un patient présente 2 critères parmi les 7 établis par le "National Institute of Health Consensus Development Conference." La plupart des enfants présentant cette maladie n'ont pas de problèmes orthopédiques majeurs; pour ceux qui ont des troubles de l'appareil locomoteur, le point important est le diagnostic précoce. Les déformations rachidiennes, les dysplasies congénitale du tibia (l'arcature congénitale du tibia et la pseudarthrose congénitale), et les formations excessives de tissus osseux et des tissus mous sont les trois types de manifestation de l'appareil locomoteur qui doivent être recherchées. Les statistiques tirées de la base de données du Cincinnati Children's Hospital Neurofibromatosis Center montrent les incidences suivantes pour les différentes complications orthopédiques: 23.6% de déformation rachidienne, 7.1% d'inégalité de longueur, 5.7% de dysplasie congénitale du tibia, 1.4% d'hémihypertrophie, 25% de neurofibrome plexiforme. Les complications orthopédiques peuvent être traitées mais seulement rarement peuvent être guéries.
Les kystes de la main et du poignet
Les kystes synoviaux de la main et du poignet sont les plus fréquentes des lésions bénignes survenant à proximité des articulations ou des tendons. Rarement ceux-ci peuvent être intra-tendineux ou intra-osseux. Les options thérapeutiques sont la surveillance, l'aspiration ou l'exérèse chirurgicale. L'observation est la règle dans la plupart des cas. Le taux de récidive après ponction et aspiration est supérieure à 50% pour la plupart des localisations, cependant elle est de moins de 30% pour les kystes des gaines des tendons fléchisseurs. Les indications pour le traitement chirurgical sont la douleur, la gène fonctionnelle, une compression nerveuse, ou une ulcération imminente comme dans le cas des kystes muqueux. L'excision chirurgicale est efficace avec un taux de récurrence de moins de 5%, si il est pris soin de bien exciser le collet du kyste. Le traitement chirurgical des kystes asymptomatiques est également efficace mais leur diagnostic est souvent mal aisé. Les premiers résultats du traitement arthroscopique des kystes synoviaux dorsaux du poignet sont encourageants. Sans préjuger de la méthode, la chirurgie des kystes synoviaux nécessite une installation chirurgicale correcte et une technique rigoureuse pour diminuer le risque de lésions des structures adjacentes et pour diminuer le risque de récidive.
Stenose lombaire degenerative diagnostic et prise en charge
La sténose lombaire dégénérative est une cause commune de douleurs lombaire et des membres inférieurs chez le sujet âgé. Le processus débute habituellement par la dégénérescence des disques inter-vertébraux et des articulaires postérieures, conduisant au rétrécissement du canal rachidien et des foramens. Des facteurs favorisants associent canal lombaire étroit constitutionnel et instabilité rachidienne de type dégénératif. Le traitement conservateur comprend: diminution des activités à risque rachidien, physiothérapie et anti-inflammatoires. En l'absence d'efficacité, le traitement chirurgical est justifié. La décompression se devra de libérer suffisamment les éléments nerveux, sans être déstabilisante pour les structures osseuses. En cas d'instabilité, une auto-greffe inter-transversaire est recommandée. Il apparaît parfois nécessaire d'avoir recours à une fixation interne. Pour cent d'quatre-vingts cinq de bons résultats ont été publiés, mais ils peuvent être compromis par une décompression ou une stabilité insuffisantes, une pathologie associée. Le suivi à court-terme montre que le traitement opératoire procure plus de soulagement que la traitement conservateur, mais des études prospectives comparant ces traitements sur les résultats à long terme de l'histoire naturelle des sténoses lombaires sont nécessaires.
Ostéonécrose de la tête fémorale
Le nombre de nouveaux cas d'ostéonécrose de la tête fémorale aux USA se situe entre 10,000 et 20,000 par an. Cette pathologie affecte en général les patients entre 30 et 40 ans. Un certain nombre d'auteurs ont relaté des facteurs de risque spécifiques à cette pathologie, son étiologie, sa pathogénie et le traitement sont souvent source de controverses. Cette pathologie a été associée à: l'utilisation de corticoïdes, certaines intoxications et certaines maladies systémiques. Des lésions directs des ostéocytes (ex: production de toxines), ou des lésions indirectes (ex: désordres du métabolisme lipidique ou hypoxie), produits par l'association de facteurs de risque, peuvent entraîner une ostéonécrose. Les patients à risque accru d'ostéonécrose doivent être suivis attentivement. Malheureusement, de nombreux cas sont diagnostiqués à un stade avancé, quand un geste chirurgical à minima ne pourra pas donner une amélioration durable. Par ailleurs, les patients jeunes à un stade avancé de nécrose vont bénéficier d'une prothèse totale de hanche dont le pronostic à long terme est mauvais.
Les accidents musculaires: Diagnostic et prise en charge
Le claquage musculaire est une blessure courante. Les muscles impliqués pontent fréquemment deux articulations, travaillent surtout de manière excentrique et contiennent un grand pourcentage de fibres à contraction rapide. Le claquage occasionne habituellement une douleur aiguë qui se produit au cours d'une activité à haute énergie. Dans la plupart des cas, le diagnostic peut être posé sur l'interrogatoire et l'examen clinique. L'IRM est recommandée lorsque des investigations complémentaires sont nécessaires au diagnostic. Le traitement initial repose sur le repos, la glace, la contention et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Tant que la douleur et la tuméfaction subsistent, le traitement physique peut être débuté pour retrouver la flexibilité et la force. Eviter la fatigue excessive et un échauffement correct avant l'exercice peuvent aider à prévenir le claquage. Les résultats à long terme sont habituellement excellentes et les complications sont rares.
Les douleurs des sésamoïdes du 1er rayon: Étiologies et traitement chirurgical.
Les sésamoïdes du premier rayon malgré leur petite taille et leur apparence insignifiante jouent un rôle important en absorbant la pression due au poids du corps, en réduisant les frictions excessives et protègent les tendons adjacents. Néanmoins, la complexité fonctionnelle et la localisation anatomique de ces petits os les rend vulnérables aux traumatismes en cisaillement et en compression. Un traumatisme des sésamoïdes peut entraîner des douleurs importantes qui sont redoutables pour une athlète. Bien que le diagnostic des lésions traumatiques soit facile, d'autres pathologies doivent être éliminées. Un examen clinique et radiologique rigoureux sont nécessaires au diagnostic, ce qui permet une prise en charge adaptée. Le traitement est souvent efficace et repose sur la résection partielle ou complète du sésamoïde ou une autogreffe en cas de pseudarthrose. L'excision des deux sésamoïdes n'est pas recommandée.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD
