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(Vol.8, No.4)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Cory A. Collinge, MD, and Roy W. Sanders, MD
Les plaques per cutanées pour le membre inférieur.
Depuis les années 50, la réduction à foyer ouvert et l'ostéosynthèse interne pour restituer l'anatomie osseuse et permettre la mobilisation précoce est recommandée. Cela nécessite une dissection étendue et dévitalise les tissus, ce qui crée un environnement moins favorable à la consolidation osseuse et favorise l'infection. Par conséquent, d'autres méthodes comme l'enclouage centro-médullaire sont devenues le traitement de choix de la plupart des fractures diaphysaires du fémur et du tibia. Malgré tout, l'ostéosynthèse avec des plaques et des vis reste le traitement de choix de la plupart des fractures épiphysaires et des fractures complexes mal stabilisées par l'enclouage centromédullaire. Actuellement, des méthodes de réduction plus "biologiques" sont développées, utilisant des techniques indirectes, des dessins de plaques différents ; pour préserver la vascularisation de l'os lésé, augmenter le taux de consolidation, diminuer la nécessité d'une greffe à distance, et diminuer l'incidence des infections et des autres complications. La synthèse percutanée par plaques apparaît comme la prochaine évolution des plaques biologiques. Grâce à ces techniques, les fractures sont réduites indirectement et les plaques sont introduites sous les muscles ou le tissu sous-cutané par de courtes incisions cutanées. Cela devrait réduire l'agression des tissus et améliorer les résultats cliniques par rapport aux méthodes actuelles.
Ross M. Wilkins, MD, MS
Les kystes osseux solitaires
Les kystes osseux, unilatéraux ou solitaires, sont des tumeurs inhabituelles des extrémités des os longs de l'enfant. L'étiologie est mal connue. Les hypothèses sont un processus dysplasique, le kyste synovial, les anomalies de la circulation locale. La plupart des kystes sont découverts de manière fortuite à l'occasion de fractures pathologiques non déplacées. Les images radiographiques typiques montrent des lésions symétriques avec un amincissement cortical. Une fois diagnostiqué, le kyste unilobé osseux constitue un problème thérapeutique. Les méthodes traditionnelles comme le traitement par prédnisolone, implique des injections et des anesthésies multiples alors que le taux de récidive est important. Les traitements chirurgicaux comme les excisions larges, le curetage, la greffe osseuse, sont probablement plus efficaces mais présentent une certaine morbidité et un taux de récurrence. Les nouvelles techniques utilisant les greffes percutanées, allogreffes ou avec substitut osseux, ou l'association des deux sont prometteuses car elles possèdent un faible taux de complication et un risque moindre de ré intervention.
David Ring, MD, Jesse B. Jupiter, MD, and James H. Herndon, MD, MBA
Fractures récentes du scaphoide
Les fractures non déplacées du scaphoïde consolident dans la plupart des cas avec une simple immobilisation plâtrée. Le traitement chirurgical doit être proposé chez les patients actifs pour réduire la période d'immobilisation. Le scanner est plus utile pour l'évaluation du déplacement que les radiographies standard. Les fractures déplacées présentent un plus grand risque de pseudarthrose ou de cal vicieux. Ces deux entités, cal vicieux et pseudarthrose, peuvent entraîner le développement d'une arthrose radiocarpienne et c'est pourquoi il faut traiter ces fractures déplacées par voie chirurgicale. Le traitement chirurgical est aussi recommandé pour les fractures complexes du scaphoïde (fractures ouvertes, association à une luxation périlunaire et fractures du scaphoïde associées à une fracture de l'extrêmité distale du radius), les fractures du pôle proximal et les fractures pour lesquelles le diagnostic et le traitement ont été tardifs. Le traitement chirurgical des fractures chirurgicales du scaphoïde a été largement simplifié par le développement de vis sur broches. La fixation de ces fractures offre des avantages, parmi lesquels un retour rapide aux activités physiques ou manuelles.
James T. Guille, MD, Peter D. Pizzutillo, MD, and G. Dean MacEwen, MD
Luxation congénitale de hanche de la naissance à six mois.
Le terme de " luxation congénitale de hanche " (LCH) fait référence à toutes les sortes d'anomalies touchant la hanche en croissance, s'exprimant de façon variée de la dysplasie, la subluxation jusqu'à la luxation complète de l'articulation de la hanche. Contrairement au terme de " dysplasie ou luxation congénitale présente dès la naissance ", la LCH ne se restreint pas aux problèmes congénitaux mais inclus les problèmes de développement de la hanche. Il est important de diagnostiquer tôt cette pathologie pour améliorer les résultats du traitement, réduire le risque de complication et améliorer l'histoire naturelle. L'interrogatoire soigneux et l'examen clinique, complétés par les techniques d'imagerie moderne, telle que l'échographie, ont permis d'améliorer le diagnostique et la prise en charge des LCH. Le harnais de Pavlik est devenu le traitement initial de choix pour les enfants n'ayant pas acquis la station érigée. Si une réduction stable ne peut être obtenue après deux semaines de traitement par harnais de Pavlik, un traitement alternatif, telle qu'une réduction non sanglante après examen sous anesthésie générale, est indiquée. Si la réduction complète de la hanche ne peut être obtenue, la réduction sanglante est l'étape suivante. A la fin de la première année, l'aptitude des tous petits à se lever et se tenir debout, ainsi que l'adaptation progressive et les contractions des parties molles associées à une hanche luxée contre-indique l'utilisation du Pavlik.
Steve K. Lee, MD, and Scott W. Wolfe, MD
Les lésions nerveuses périphériques et leur réparation
Les neuropathies périphériques sont fréquentes et il n'existe pas de traitement efficace facilement accessible. Les déficits incomplets sont les plus fréquents. Seddon classe les neuropathies en 3 catégories : neuropraxies, axanotmesis et neurotmesis. Après une section axonale complète, les neurones subissent des phases de dégénérescence suivies de tentatives de régénération. Un cône de croissance distale recherche des connexions avec les fibres distales dégénérées. L'attitude chirurgicale habituelle consiste à réaliser une suture épineurale avec un fil de nylon. Lorsque la suture n'est pas réalisée sans tension excessive, une autogreffe est utilisée. Malheureusement les résultats des sutures nerveuses ne sont pas satisfaisants à terme, avec seulement 50 % de récupération d'une fonction utile. La recherche fait des progrès dans l'étude des agents pharmacologiques, des médiateurs du système immun, des facteurs de croissance et des chambres de tubulations L'application clinique de ces développements devrait continuer à améliorer les résultats des traitements des neuropathies.
David B. Thordarson, MD.
Complications des fractures du pilon tibial : Prévention et options thérapeutiques v Les complications du traitement des fractures du pilon tibial sont de trois types : peropératoires, postopératoires précoces, ou retardées. Les complications per opératoires comprennent les défauts de réduction, les synthèses insuffisantes, et les effractions articulaires du matériel. Elles sont prévenues par une analyse préopératoire et une technique chirurgicale rigoureuse. Les complications cutanées peuvent entraîner un sepsis profond avec des conséquences catastrophiques. L'incidence de ces complications cutanées peut être diminuée en différant l'intervention de 5 à 14 jours, pour faire régresser l'œdème. Une immobilisation temporaire par fixateur externe médial est alors recommandée en cas d'ostéosynthèse différée. Les phlyctènes cutanées doivent être respectées jusqu'au moment de la chirurgie, et évitées par les voies d'abord. Les abords directs pour compléter la réduction et la fixation doivent éviter les décollements du tissu sous-cutané. Une réduction douce par taxis, et l'utilisation de matériaux d'ostéosynthèse peu encombrants limitent les tensions sur la cicatrice. Les complications tardives comme la douleur et l'arthrose post-traumatique sont corrélées à la sévérité du traumatisme initial et à la qualité de la réduction. La perte des mobilités de la cheville doit être évitée par une rééducation précoce rendue possible par une ostéosynthèse stable. L'arthrose post-traumatique de la cheville est traitée initialement par anti-inflammatoires, réduction des activités physiques, voire l'utilisation d'une canne. L'arthrodèse est indiquée en cas d'impotence fonctionnelle sévère.
David J. Hak, MD, and Gregory J. Golladay, MD
Fractures de l'olécrane : options thérapeutiques.
Les fractures de l'olécrane sont fréquemment le résultat d'un accident de la voie publique, d'une chute ou d'une agression. Les fractures non déplacées sont traitées par une courte période d'immobilisation suivie par une mobilisation progressive. La réduction à foyer ouvert avec ostéosynthèse est le traitement habituel pour les fractures déplacées intra-articulaires. L'ostéosynthèse par haubannage avec broches pour les fractures transversales simples permet une mobilisation précoce qui minimise les risques de raideur. Un hauban en forme de huit donne une tension symétrique sur le foyer de fracture et permet une synthèse plus rigide qu'avec un seul cercle. Il faut s'assurer que le fil d'acier et l'extrêmité des broches sont bien enfouis dans les fibres du triceps afin de prévenir leur migration. Si la corticale antérieure est franchie, il faut éviter de faire pénétrer les broches trop profondément dans les tissus mous. La fixation par plaque s'adresse aux fractures très comminutives, les fractures emmenant le processus coronoïde, les fractures obliques distales par rapport au centre de la trochlée, les fractures de Monteggia du coude et les pseudarthroses. Pour les fractures comminutives et les pseudarthroses, l'application d'une plaque par voie dorsale avec une bonne compression dynamique en s'aidant d'une greffe osseuse supplémentaire peut être utilisée pour soutenir les fragments comminutifs avec enfoncement intra-articulaire. Une plaque tiers de tube avec un crochet est parfois nécessaire si on désire une synthèse complémentaire du toit de l'olécrane. L'ablation du fragment olécranien avec avancement du triceps est appropriée dans des cas bien précis où la réduction à foyer ouvert ne paraît pas réalisable comme chez les patients âgés ostéoporotiques présentant des fractures comminutives complexes.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
