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(Vol. 12, No.4)
ISSN: 1067-151X
© 2004 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Innovation en matière d’ostéosynthèse par plaque verrouillée.
Les AINS sont toujours prescrits comme des analgésiques pour des patients traités pour des fractures bien que ces médicaments diLa synthèse par plaque reste la principale technique de prise en charge des fractures péri-articulaires et de certaines fractures des os longs. Il existe une tendance à l’adoption de moyens de synthèse par plaque plus appropriés biologiquement qui visent à minimiser les agressions des tissus mous, le recours aux greffes osseuses et à augmenter le taux de consolidation. La fixation interne par plaque verrouillée permet un montage rigide et fixe sur le plan angulaire. Des données récentes sur la biomécanique et les performances cliniques de ces implants sont encourageantes. Les indications actuelles de synthèse par plaque verrouillée comprennent les fracture péri-articulaires et en particulier celles qui présentent une comminution métaphysaire. Bien que des taux de consolidation importants aient été rapportés, les cals vicieux restent une préoccupation surtout avec l’utilisation de techniques per-cutanées. Des recherches cliniques et biologiques sur ces techniques de fixation par plaque verrouillée sont nécessaires pour définir précisément leur place dans l’arsenal thérapeutique en traumatologie orthopédique.
Neurophysiologie de la pharmacologie des antalgiques
La transmission d’un signal douloureux de la périphérie au système nerveux central est un phénomène complexe et qui n’est pas complètement compris actuellement. L’agression tissulaire provoque en périphérie une libération d’agents chimiques endogènes qui activent directement la fibre adhérente nociceptible, les récepteurs sensitifs, ou provoquent une extra vassation et une vaso dilatation. Des substances algogènes sont retrouvées dans les tissus, le plasma et les terminaisons nerveuses. La libération de ces substances est provoquée par des stimulations traumatiques mécaniques, une irradiation, la chaleur. La libération de ces substances peut être stimulée par des produits de dégradation lors de l’atteinte tissulaire (Cathécolamines, collagène). Les récepteurs nociceptifs peuvent être stimulés par des stimuli douloureux répétés. Les afférences nociceptives ont leur neurone dans le ganglion spinal dorsal de la moelle et la synapse sur le second neurone dans la corne dorsale de la moelle, ou moins souvent, dans la médullaire. La modulation du signal douloureux dans la corne dorsale implique des inter-neurones locaux inhibiteurs ou facilitateurs aussi bien que divers neuro-transmetteurs excitateurs ou inhibiteurs. Le circuit neuronal dans la corne dorsale peut changer et se moduler avec le temps de telle sorte que le signal douloureux persiste quelques fois après l’agression initiale. Cette sensibilité centrale est, semble-t-il, sous la médiation et la dépendance du complexe récepteur à la NMDA.
Pharmacologie analgésique : les antalgiques spécifiques.
Les bases thérapeutiques du traitement sont différentes pour une douleur aiguë ou chronique. Pour une douleur aiguë, les antalgiques comme les anti-inflammatoires non-stéroïdiens et les opiacés sont fréquemment utilisés. Ils sont parfois combinés avec une anesthésie régionale tel qu’un bloc périphérique ou une anesthésie péridurale locale. Le mécanisme de transition d’une douleur aiguë à une douleur chronique est très mal compris. Seuls les antagonistes des récepteurs de la NMDA et les péri morphiniques ont montré des résultats relativement consistants dans la prévention douloureuse. Les agents les plus performants utilisés pour traiter les douleurs chroniques sont ceux qui modifient les substances neurochimiques dans le cordon postérieur de la moelle, comme les anti-dépresseurs tri-cypliques, les anti-convulsivants, les antagonistes acides amino butyriques, les analogues des anesthésiques locaux et les antagonistes de la NMDA. Les opiacés peuvent être utilisés dans les douleurs chroniques mais, leur tolérance et leur manque d’efficacité peuvent se développer. Pour les patients avec des douleurs chroniques réfractaires, l’administration d’antalgiques centraux peut être considérée. Elle comprend les opiacés, les anesthésiques locaux dilués, les antagonistes des récepteurs de la NMDA, la Clonidine, le Midazolane, le Baclofen ou les inhibiteurs des canaux calciques. Pour les 2 types de douleur, aiguë ou chronique, un traitement plus simple peut être moins efficace qu’une combinaison d’antalgiques qui ont des mécanismes d’action différente.
Arthropathie hémophilique
La manifestation clinique la plus fréquente de l’hémophilie est l’arthropathie secondaire aux hémarthroses récurrentes et a la synovite chronique. L’érosion des surfaces articulaires secondaires à la synovite chronique se produit souvent pendant l’enfance et progresse jusqu'à l’arthropathie avancée à l’adolescence. Le genou, le coude, la cheville, la hanche et l’épaule sont les articulations les plus souvent atteintes. La gestion des arthropathies hémophilique a progressé grâce au développement des facteurs de coagulation purifiés et à la prévention des synovites chroniques. La radio synovectomie utilisant les radiocolloïde émetteurs de Beta-particule est efficace pour réduire la fréquence des hémarthroses et diminuer la synovite chronique. Les traitements chirurgicaux utilisés sont la synovectomie, les débridements articulaires, les arthrodèses et les arthroplasties. L’infection et l’ankylose compliquent plus souvent l’arthroplastie chez ces patients que dans les autres formes d’arthrite. L’incidence élevée d’infection tardive doit être en rapport avec de fréquente auto-injection de facteur de coagulation associe à une immuno-suppresion. Malgré l’importance des complications médicales et chirurgicales de l’arthropathie hémophilique, les traitements orthopédiques donnent un taux élevé de patient satisfaits.
La compression traumatique latérale du coude de l’enfant : la maladie de Panner et l’ostéochondrite disséquante du capitellum
Les compressions traumatiques latérales du coude se produisent classiquement chez les sportifs «de lancer» et chez les gymnastes. Chez l’adolescent et le préadolescent, cette atteinte prédomine dans la maladie de Panner et dans l’ostéochondrite disséquante. La maladie de Panner, une ostéochondrite du capitellum, est une maladie rare touchant le membre dominant d’enfants de moins de 10 ans. La réduction des activités traumatiques par le coude suffit souvent pour obtenir une amélioration. Cependant une longue période est nécessaire pour la guérison, la plupart des patients ayant des bons résultats à long terme. L’ostéochondrite disséquante du capitellum concerne typiquement l’adolescent. Elle est associée à la libération de corps étrangers. La maladie de Panner et l’ostéochondrite sont probablement liées à un trouble de l’ossification avec une présentation et un pronostic qui dépendent de l’âge de début.
Les douleurs sacro-iliaques.
L’articulation sacro-iliaque est source de douleurs au bas du dos et dans les fesses chez approximativement 15 % de la population. L’origine sacro-iliaque des douleurs est difficile à diagnostiquer car la plainte est identique aux autres causes de douleurs dorsales. Les patients avec des douleurs d’origine sacro-iliaque signalent souvent des douleurs plus hautes que L5. Le plus souvent, ils localisent leurs douleurs vers l’épine iliaque postéro supérieure. Les radiographies et les examens biologiques permettent d’éliminer les autres causes de douleurs dorsales basses. L’IRM, les tomographies et la TDM ne permettent pas de déterminer avec suffisamment de fiabilité l’origine articulaire des douleurs. L’infiltration des sacro-iliaques avec des antalgiques est l’élément essentiel du diagnostic. La conduite thérapeutique comprend le traitement médicamenteux, la physiothérapie, les injections, la dénervation par radiofréquence et l’arthrodèse. Aucune étude prospective compare les résultats de ces différents traitements.
La scoliose congénitale
La scoliose congénitale est la conséquence d’une erreur embryologique précoce dans le développement de la colonne vertébrale. Définir la déformation, prédire l’évolution naturelle, et appliquer un traitement adapté permettent de garantir le résultat. De nombreuses malformations rachidiennes congénitales peuvent être classées et la plupart ont une évolution naturelle prévisible. Parce que les déformations vertébrales sont associées dans plus de 50% des cas à des anomalies d’autres organes, le chirurgien doit rechercher des malformations cardiaques, l’auditives, génito-urinaires et rénales. Les anomalies intrarachidiennes sont présentes chez approximativement un tiers des patients ayant des déformations congénitales de la colonne vertébrale. La progression vertébrale est mieux mesurée grâce à des repères identifiables sur les radiographies. L’IRM est justifiée quand la courbe de progression est établie ou que la chirurgie est prévue. Le contrôle de la déformation progressive se fait par une fusion précoce in situ car le traitement orthopédique est rarement justifié. Les autres techniques chirurgicales sont l’arthrodèse antérieure et postérieure combinée, la résection d’hemivertébre, les ostéotomies de reconstruction.
La conduction nerveuse et l’étude éléctromyographique à l’aiguille.
Le diagnostic électrique, qui repose sur des études de la conduction nerveuse et sur un électromyogramme à l’aiguille, est un examen complémentaire habituel de l’examen clinique du système nerveux périphérique. Les 3 types d’étude de conduction nerveuse sont : motrice, sensitive ou mixte. L’étude motrice est la moins sensible. L’électromyogramme enregistre l’activité intrinsèque électrique des fibres musculaires, qui renseigne sur le statut physiologique de la fonction musculaire. Pour interpréter les résultats de l’étude électrodiagnostique, le clinicien doit comprendre les bases anatomiques et physiologiques de ces études. Une interruption de la conduction nerveuse périphérique résulte initialement d’une démyélinisation focale ; ainsi la vitesse de conduction nerveuse est ralentie à ce niveau. Quoi qu’il en soit, avec une radiculopathie et une compression de la racine nerveuse, les études de la conduction nerveuse peuvent être normales. Quelques traumatismes nerveux et poly-neuropathies montrent des différences marquées sur les résultats des études électrodiagnostics.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
