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(Vol. 8, No. 1)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Dan A. Zlotolow, MD, Alexander R. Vaccaro, MD, Michael L. Salamon, and Todd J. Albert, MD
Le rôle des protéines morphogénétiques osseuses humaines dans les arthrodèses rachidiennes
L'obtention d'une arthrodèse solide et stable est un élément important lors du traitement de nombre de pathologies rachidiennes. Si l'autogreffe de crête iliaque, dont les bons résultats sont connus, est le plus souvent utilisée, il existe cependant d'autres alternatives, bien qu'à ce jour un taux de fusion équivalent n'ait pas été démontré. La morbidité liée au prélèvement d'une autogreffe a généré l'intérêt pour des greffons d'autre origine, et plus spécialement pour les qualités " ostéo-inductrices" des protéines morphogéniques osseuses. Cet article rappelle les résultats des recherches sur ces substances, et relate leur utilisation croissante en supplément ou en remplacement des autogreffes osseuses dans la chirurgie du rachis.
Mininder S. Kocher, MD, and James R. Kasser, MD
Les aspects orthopediques de l'enfance maltraitee
Le mauvais traitement d'enfant est un problème médical et social insidieux pouvant être à l'origine d'une invalidité voire du décès de l'enfant . Une prise de conscience croissante de ce problème complexe a conduit à une meilleure compréhension de ses aspects sociaux, médicaux et épidémiologiques . L'incidence annuelle de la mauvais traitement à enfant est estimée de 15 à 42 cas pour 1000 enfants et apparaît en augmentation . Plus de 1 million d'enfants par an sont victimes de mauvais traitement ou de négligences, et plus de 1200 enfants en décèdent. Le diagnostic de mauvais traitement d'enfant est rarement facile à établir et implique d'analyser les facteurs sociaux et les données de l'examen . Parce que les manifestations physiques du mauvais traitement à enfant le concerne dans son entier, un interrogatoire et un examen clinique minutieux apparaissent essentiels .Par ordre de fréquence, les fractures viennent en second, après les lésions cutanées et environ un tiers des enfants maltraités seront vus par un chirurgien orthopédiste. Il apparaît ainsi essentiel que l'orthopédiste ait une connaissance des manifestations physiques de l'enfance maltraitée afin d'améliorer tant son dépistage que sa prise en charge. Il n'existe pas de lésion fracturaire pathognomonique. Ce seront plutôt l'âge de l'enfant, l'ensemble des lésions présentées, les circonstances alléguées du traumatisme et le contexte psychosocial, analysés chaque fois, qui orienteront vers le diagnostic. Les lésions musculo-squelettiques évocatrices d'un traumatisme non-accidentel comprennent certaines fractures métaphysaires du jeune enfant, la coexistence de fractures à divers stade de la consolidation, les fractures des arcs costaux postérieurs et les fractures diaphysaires des os longs chez l'enfant de moins de 2 ans. La surveillance " squelettique", la scintigraphie osseuse et un suivi radiographique peuvent être utile en cas de maltraitance à enfant suspectée. Les diagnostics différentiels sont l'existence d'un traumatisme accidentel bien réel, l'ostéogenèse imparfaite et les maladies métaboliques de l'os. La prise en charge doit d'être pluridisciplinaire, l'objectif est d'en établir le diagnostic, afin d'éviter la récidive qui peut conduire au décès de l'enfant .
Daniel J. Nagle, MD
Les douleurs chroniques du poignet: Evaluation clinique et radiologique
Les douleurs chroniques du poignet constituent un challenge tant diagnostique que thérapeutique. Un interrogatoire et un examen clinique minutieux sont essentiels ; mais des techniques variées d'imagerie peuvent être nécessaire à l'approche diagnostique d'une douleur chronique du poignet. La radiographie standard, la tomodensitométrie, l'arthrographie dynamique, l'imagerie par résonance magnétique, la scintigraphie, l'arthroscopie et l'artériographie peuvent ainsi toutes jouer un rôle, et le chirurgien orthopédiste doit donc d'être familiarisé avec les indications, avantages et inconvénients de chaque examen. Les examens de laboratoire font aussi partie de l'évaluation. Un algorithme fiable n'existant pas, le praticien doit se fier à la finesse de son diagnostic pour appréhender et traiter les douleurs chroniques du poignet.
Marc T. Galloway, MD, and Peter Jokl, MD
Bien vieillir: l'importance de l'activité physique dans le maintien de la santé et de la fonction
Les médecins qui s'occupent des personnes âgées et de sujets mûrs négligent souvent l'importance de l'exercice physique. L'exercice régulier est un élément important dans le fait de bien vieillir. Il a été montré que la baisse de la fonction musculo-squelettique liée à l'âge pouvait être manifestement réduite par la participation à des exercices physiques. L'examen des données des compétitions d'athlétisme de haut niveau a permis de déterminer le vrai niveau de baisse de fonction liée à l'âge dans chez des individus surentraînés et en bonne santé. Le déclin des possibilités physiques pour les athlètes de haut niveau est progressif, ce qui suggère que pour beaucoup, le potentiel pour une participation à une compétition d'athlétisme peut se maintenir jusqu'à la 7ème décade. Des études récentes suggèrent qu'un bénéfice sur la santé peut être obtenu avec un relatif faible volume d'exercice. En effet, le plus grand bénéfice est simplement obtenu lorsque l'on passe de l'inactivité à l'activité. Les données actuelles indiquent qu'un cumul total de 30 à 50 mn d'exercice d'aérobic par jour réalisé 3 à 5 jours par semaine, et une série d'exercice de résistance ciblant un groupe musculaire majeur 2 fois par semaine, peut produire un bénéfice significatif. Ces exercices n'ont pas besoin d'être pratiqués au cours d'une activité formelle et structurée, mais peuvent être le résultat de la participation régulière à de nombreuses activités banales comme la marche le jardinage ou le ménage. Les lésions musculo-squelettiques sont une cause majeure de non-participation à un régime d'activité physique et sont particulièrement néfastes pour le sujet âgé. Un traitement et une reconnaissance rapides de ces lésions sont particulièrement importants car permettent d'alterner les conditions d'exercice et minimisent les " temps morts ". L'orthopédiste doit être conscient des types de lésions musculosquelettique rencontrés dans cette population pour ainsi aider leurs patients à éviter ces problèmes.
Les traumatismes balistiques: Effets sur les tissus musculaires
Vu le nombre croissant d'armes à feu dans ce pays, près de 500000 blessures par projectiles surviennent chaque année, responsables de 50000 décès, d'une morbidité importante et d'un coût socioéconomique majeur. Les blessures sont en général classées selon une basse (< 2000 ft / sec) ou une haute vélocité (< 2000 ft / sec). Cependant, ces termes peuvent être trompeurs ; plus important que la vélocité est l'importance du transfert d'énergie, qui dépend des caractéristiques physiques du projectile aussi bien que de son énergie cinétique sa stabilité, sa position de pénétration, du trajet parcouru dans le corps et des caractéristiques biologique des tissus lésés. Bien que les balles ne soient pas stériles au moment du coup de feu, la plupart des blessures à basse vélocité peuvent être traitées sans opérer avec des soins locaux et un suivi de consultation externe. Typiquement les fractures associées sont traitées selon les protocoles habituels en fonction de la localisation. Le traitement des fractures dues à un projectile à basse vélocité et à faible énergie est généralement dicté par les lésions osseuses et celles-ci sont en beaucoup de points identiques aux fractures fermées. Les tissus mous jouent un rôle plus critiques dans les fractures qui sont dues à un projectiles de haute énergie et qui sont essentiellement des fractures ouvertes. Á côté de la prophylaxie péri-opératoire, les antibiotiques sont probablement nécessaires pour les blessures très contaminées. Cependant parce que la contamination n'est pas toujours apparente, la plupart des auteurs recommande encore une antibioprophylaxie systématique. Les lésions de haute énergie et les blessures très contaminées nécessitent un lavage et un parage agressif, ainsi que l'extraction complète des corps étrangers. Le traitement des fractures ouvertes nécessite fixateur externe ou ostéosynthèse à foyer fermé par enclouage, ainsi qu'une antibiothérapie de 48 à 72 heures. S'il y a des lésions vasculaires, l'exploration et la réparation doivent êtres réalisés après la stabilisation rapide de la fracture. L'évaluation des " 4 C " - couleur , conscience, contractilité et capacité de saignement - permet une évaluation valable de la viabilité d'un muscle. Une greffe de peau est préférable si une tension cutanée est nécessaire à une fermeture, de même que d'autres techniques de couverture cutanée comme lambeau de rotation ou transfert libre de tissu, spécialement après des blessures par arme à feu. Les déficits neurologique distaux isolés ne sont pas une indication à une exploration car ils se résolvent souvent sans intervention chirurgicale.
Kyle C. Swanson, MD, Douglas J. Pritchard, MD, and Franklin H. Sim, MD
Traitement chirurgical de la maladie métastatique du fémur
La possibilité de métastases à l'os a été décrite pour presque tous les néoplasmes malins. Parmi les 1,2 millions de nouveaux cas de cancer que l'on estime diagnostiqués chaque année, plus de 50 % feront des métastases osseuses. Les progrès des traitements systémiques ou radiothérapiques ont démontré une amélioration significative du pronostic des patients atteints d'une maladie métastatique. En conséquence, on demande au chirurgien orthopédiste, avec une fréquence accrue, d'évaluer et de traiter les manifestations de métastases osseuses. Le fémur est couramment le siège de vastes lésions et de fractures pathologiques imminentes ou complètes. Bien que l'état général de certains patients puisse empêcher un geste opératoire, en général, les fractures pathologiques avérées du fémur et les lésions métastatiques que l'on estime fortement évoluer vers une fracture imminente doivent être traitées chirurgicalement. Une approche rationnelle du choix du traitement approprié de ces problèmes inclut la prise en compte de la condition médicale générale du patient et le type, la localisation, la taille et l'étendue de la tumeur. Les principes du traitement sont les mêmes quelle que soit la localisation. Un montage doit, dans l'idéal, procurer assez de stabilité pour permettre la mise en charge complète immédiate et assez durable pour la durée de l'espérance de vie du patient. Toutes les parties de l'os fragilisé doivent être intéressées par l'intervention chirurgicale en prévision de la progression de la maladie. Afin de réduire la progression de la maladie et le possible échec de la fixation de l'implant ou de la fixation interne, une radiothérapie externe postopératoire doit être administrée.
Tal S. David, MD, and Mark S. Vrahas, MD
Relation entre les infections urinaires et les sepsis profonds après une prothèse articulaire totale.
Le sepsis profond hématogène à partir d'une source d'infection à distance peut compliquer l'arthroplastie de la hanche ou du genou. Ce mécanisme a été utilisé pour expliquer l'association parfaitement documentée entre l'infection post-opératoire du tractus urinaire et l'infection prothétique après chirurgie de la hanche ou du genou. Cependant, il est incertain qu'il existe une relation entre bactériurie pré-opératoire et l'infection prothétique. Le propos de ce travail était d'identifier les facteurs de risque périopératoire associés à une bactériurie, corrélés à l'infection articulaire profonde à distance d'une arthroplastie totale de hanche ou du genou. L'interrogatoire des patients opérés d'une prothèse totale s'attachera à faire préciser : les symptômes d'obstruction de l'appareil urinaire, les facteurs prédisposants à l'infection comme la présence d'une maladie chronique ou auto-immune, la prise de corticoïdes oraux, les symptômes urinaires. Si un examen non centrifugé des urines retrouve plus de 104 leucocytes / ml, un examen cyto bactériologique des urines doit être réalisé. Les symptômes classiques de dysurie, d'impériosité, de pollakiurie sont souvent absents chez les personnes âgées malgré la présence de colibacilles urinaires ; la découverte d'un taux de leucocytes supérieur à 104 ml peut être considéré comme un premier critère de dépistage. De plus, une numération bactérienne inférieure au taux traditionnel de 1 x 105 par ml indiquera qu'il y a infection urinaire. En présence de signes d'irritation des voies urinaires, une bactériurie supérieure à 103 par ml, doit faire porter le diagnostic d'infection urinaire. S'il y a bactériurie sans symptôme urinaire irritatif ou obstructif, la procédure habituelle décrite dans la littérature en cas d'arthroplastie totale consiste en antibiothérapie per os adaptée de 8 à 10 jours en post-opératoire chez les patients dont la bact_riurie dépasse 1 x 103 par ml. L'abstention chirurgicale en matière d'arthroplastie totale doit être considérée dès lors que l'examen pré-opératoire révèle des signes d'obstruction de l'appareil urinaire. De même, la présence de symptômes urinaires combinés à une bactériurie supérieure à 1 x 103 par ml devrait être un motif d'ajournement de la chirurgie. Afin de diminuer l'infection urinaire post-opératoire, un sondage vésical devrait être réalisé en pré-opératoire immédiat et enlevé dans les 24 heures qui suivent l'acte chirurgical pour diminuer le risque de rétention urinaire, qui augmente la probabilité d'infection en post-opératoire.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
