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(Vol. 11, No.1)
ISSN: 1067-151X
© 2003 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Classification et interprétation des examens biologiques en rhumatologie
Plusieurs conditions mécaniques et systémiques peuvent entraîner des synovites et des douleurs mécaniques. Quant une maladie rhumatologique est suspectée, le bilan initial commence par une connaissance précise de l'histoire de la maladie, un examen physique et une utilisation sélectives d'examens biologiques validés qui peuvent aider à éviter les pièges diagnostics inhérent aux tests sérologiques. La VS, la CRP, le facteur Rhumatoïde, les anticorps anti-nucléaires, les anticorps anti-cardiolipines ainsi que l'anticoagulant de type lupique, le HLA B27, l'uricémie, les sérologies de la maladie de Lyme, peuvent à eux seuls ou en association confirmer des diagnostiques. Utiliser ces tests de manières non sélectives peut entraîner des faux positifs, qui seront sources d'erreurs et de dépenses inutiles. Cependant, l'utilisation de ces tests peut diminuer le nombre d'examens invasifs inutiles.
Avancées dans la prise en charge des pseudarthrose d'humérus.
10 % des fractures des os longs concernent l'humérus. Même si le traitement initial est bien conduit, une pseudarthrose peut grever la morbidité et limiter la fonction. Les complications incluent une raideur articulaire de l'épaule et du coude, surtout avec les pseudarthrose péri articulaire. Une perte de substance osseuse ou une ostéopénie ou les deux associés surviennent après les fractures et favorisent la pseudarthrose. Souvent les implants cassent obligeant à leur ablation. Les pertes de tissus mous et les cicatrices liées au traumatisme initial ou de la chirurgie de première intention peuvent aussi compliquer la reconstruction, comme dans le cas d'une fracture articulaire avec des parésies nerveuses. Une prise en charge efficace d'une pseudarthrose de l'humérus nécessite une fixation interne stable ce qui permet une mobilisation articulaire précoce et favorise l'ostéointégration d'une greffe autologue qui est nécessaire. L'arthrolyse et la mobilisation précoce sont nécessaires pour optimiser la fonction. L'hémiarthroplastie d'épaule et les arthroplasties totales semicontraintes de coude sont des options envisageables lors de dommages articulaires irréversibles. Une évaluation préopératoire et une reconstruction chirurgicale rigoureuses ont permis d'obtenir de meilleurs résultats fonctionnels.
L'utilisation de ciment aux antibiotiques dans les prothèses articulaires totales.
L'utilisation de ciment aux antibiotiques dans les reprises de prothèse totale de hanche est habituelle, et a démontré son efficacité dans la prévention et le traitement des infections. Cependant, il n'est pas clair que cela soit nécessaire ou souhaitable a visée prophylactique de façon routinière dans les arthroplasties primaires. Dans la prise en charge d'implants infectés, le ciment aux antibiotiques utilisé pour les reprises en 1 temps diminue le taux de réinfection. Dans les reprise en 2 temps, l'utilisation de billes ou d'espaceurs articulaires articulés ou non avec du ciment aux antibiotiques a aussi diminué le taux de réinfection. Le spacer réduit l'espace mort, aide à stabiliser le membre et, facilite la réimplantation. Les ciments aux antibiotiques utilisés dans les arthroplasties totales peuvent entraîner une fragilisation du ciment et favoriser l'apparition de bactéries résistantes lors d'infection.
Biphosphonates
La résorption et la formation osseuses sont normalement liées et maintiennent ainsi la résistance de l'os. Lorsque leur lien métabolique est altéré, les propriétés structurelles et matérielles de l'os diminuent. L'ostéoporose post-ménopausique ou cortico-induite, la maladie de Paget et la dysplasie fibreuse sont des pathologies dans lesquelles la résorption osseuse est accélérée, donnant à l'os une structure alors imparfaite avec un risque de fracture potentielle. Une densité minérale osseuse (DMO) basse survient quand le taux de résorption osseuse dépasse celui de la formation. Une activité ostéoclastique augmentée de manière disproportionnée entraîne une hyperactivité, aboutissant à une résorption augmentée avec une augmentation du métabolisme osseux. Les biphosphonates agissent sur l'activité ostéoclastique en diminuant la résorption. De manière identique, les métastases osseuses, surtout en phase lytique, sont liées à la fois la résorption ostéoclastique et a d'autres mécanismes. L'utilisation de biphosphonates a radicalement changé l'évolution clinique de certains patients cancéreux, en réduisant la morbidité due aux remaniements du squelette osseux.
L'arthrite rhumatoïde d'épaule
L'arthrite rhumatoïde de l'épaule est une maladie progressive qui se traduit par des douleurs, une diminution des amplitudes articulaires et une altération fonctionnelle. La réaction inflammatoire dont on ne connaît pas l'étiologie se traduit par une synovite, la formation d'un panus, la destruction de l'articulation. Même si l'anamnèse et l'examen clinique suspectent une maladie rhumatoïde de l'épaule, les examens biologiques et les radiographies sont nécessaires au diagnostic. Le traitement initial est médical, incluant les médicaments et la physiothérapie chez les patients aux symptômes modérés et présentant une altération fonctionnelle. Le traitement devient chirurgical chez les patients présentant des douleurs importantes et une altération fonctionnelle malgré un traitement médical bien conduit. Notre protocole dépend de l'analyse prudente du degré d'atteinte cartilagineuse et des tissus mous péri articulaires.
Traitement de la lombalgie chronique d'origine discale par l'électrothérapie thermique intra-discale.
Le traitement de la lombalgie chronique, non radiculaire, d'origine discale reste controversé. L'anulus fibrosus semble être une structure potentiellement à l'origine des douleurs, médiées par des nocicepteurs situés dans les couches centrales de l'anulus. Le diagnostic repose sur un historique précis, l'examen clinique et un protocole d'imagerie dont la discographie est la clef. Les options thérapeutiques non chirurgicales ont été limitées aux thérapies physiques ou pharmaceutiques. Le taux de fusion inter somatique dans les arthrodèses varie de 39 à 96 %. Le taux de succès rapporté avec ce traitement alternatif, qu'est la thérapie électrothermique intra-discale, varie de 60 à 80 %. Cette efficacité apparente doit cependant être confirmée par une évaluation plus précise du bénéfice clinique, qui ne sera prouvée que dans des essais prospectifs randomisés.
Dissociation radio-ulnaire longitudinale.
La translation proximale du radius est une complication des fractures de la tête radiale, associées à une rupture de la membrane interosseuse de l'avant-bras. Les séquelles entraînent une faiblesse du poignet et une douleur au coude, secondaires au conflit ulno-carpien et capitalo-radial, ainsi qu'une perte de la force. Quand la disjonction radio-ulnaire est vue précocement, le traitement permet une prévention de la migration proximale du radius, grâce à la conservation de la tête radiale et une stabilisation de l'articulation radio-ulnaire distale. Quand la synthèse primaire de la tête radiale est impossible, son remplacement prothétique est nécessaire pour prévenir une migration proximale. La prise en charge est complexe dans les cas chroniques, lorsque la rupture de la membrane interosseuse est diagnostiquée après que soit survenue la migration du radius. Les buts du traitement sont une normalisation de l'index radio-ulnaire et une prévention de la future migration. Bien que plusieurs options thérapeutiques soient possibles, aucune solution formelle n'existe, et le pronostic à long terme est réservé. C'est pourquoi reconnaître précocement une instabilité de l'avant-bras est très important.
Les ressources du Web dans le bureau médical " électronique "
La plupart des chirurgiens orthopédistes passent la moitié de leur temps dans la salle d'opération, et beaucoup préféreraient y passer plus de temps plutôt que de le consacrer à la gestion du cabinet. Bien que la plupart des pratiques orthopédiques soient bien codifiées, il existe des opportunités de les améliorer en utilisant l'informatique. Parmi les spécialités médicales, il y a eu un effort concerté pour utiliser les assistants digitaux personnels (PDA), les bases de données médicales, les outils informatiques de gestion. Nous pouvons certainement profiter de leur expérience
Les tumeurs osseuses malignes : Traitement conservateur versus amputation
L'amputation du membre, une fois la prise en charge initiale de la tumeur faite, est maintenant utilisée de manière rare est sélective. La plupart des patients sont candidats à la préservation du membre du fait des progrès de la chimiothérapie, de l'imagerie et de la chirurgie reconstructrice. L'age du patient, la localisation de la tumeur et l'extension de la maladie permettent de définir le traitement chirurgical le plus approprié. Les options pour les reconstructions osseuses incluent les prothèses modulaires, les allogreffes ostéo-articulaires, les greffes composites, les greffes osseuses pédiculées, les arthrodèses, les prothèses d'expansion, les plasties de rotation, et les techniques d'allongement de membres. 2 facteurs clés doivent être considérés : les taux de survie ne doivent pas être pire que ceux des patients amputés, et la reconstruction du membre doit permettre une fonction satisfaisante. Les études du devenir fonctionnel comparant les techniques conservatives et les amputations présentent quelques biais, parmi ceux-ci l'incapacité à randomiser le traitement et la nature subjective de la mesure du bénéfice apporté.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
