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(Vol. 7, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Eric C. McCarty, MD, Gregory A. Mencio, MD, and Neil E. Green, MD
Anesthésie et analgésie dans la prise en charge ambulatoire
des fractures de l’enfant
Le but de l’anesthésie dans la prise en charge ambulatoire des fractures
de l’enfant est de réaliser une analgésie et une sédation
de l’anxiété afin de faciliter une réduction satisfaisante
des lésions osseuses. De nombreuses techniques évitant l’anesthésie
générale sont disponibles. Généralement ces techniques
sont les blocs (local, régional ou intraveineux), la sédation
(légère ou profonde), ou l’anesthésie dissociative
(Kétamine). Les facteurs importants pour le choix d’une technique
particulière sont la facilité d’administration, l’efficacité,
la sécurité , le coût et l’adhésion des parents
comme des patients. Les techniques locales et régionales comme les blocs
axillaires ou les anesthésies loco régionales intraveineuses sont
particulièrement efficaces pour les fractures distales du membre supérieur.
La sédation par inhalation comme le protoxyde d’azote ou par injection
intraveineuse ne sont pas spécifiques pour une région donnée,
mais sont efficaces quel que soit l’âge des patients. La sédation
par Kétamine est un excellent choix pour les enfants avant 10 ans. Quelle
que soit la technique, une surveillance monitorée et l’application
des règles de sécurité habituelles sont essentielles.
Operative Correction of Swan-Neck and Boutonniere Deformities in the Rheumatoid
Hand
Martin I. Boyer, MD, MSc, FRCSC, and Richard H. Gelberman, MD
Traitement opératoire des déformations en col de cygne et en
boutonnière de la main rhumatoïde
Une déformation en col de cygne ou en boutonnière survient chez
approximativement 50% des sujets atteints de polyarthrite rhumatoïde. Une
synovite chronique de l’inter-phalangienne proximale est l’origine
du doigt en boutonnière. La déformation en col de cygne peut être
produite par une synovite des articulations métacarpo-phalangienne, inter-phalangienne
proximale ou inter-phalangienne distale. De nombreuses techniques ont été
décrites pour la traitement opératoire de ces déformations.
Le choix de telle ou telle intervention est guidé par une évaluation
correcte de la déformation, tenant compte de la souplesse de l’inter-phalangienne
proximale et de l’état articulaire. Au delà, l’état
général du patient, l’utilisation de corticostéroïdes,
l’atteinte du rachis cervical, la nécessité de traitements
des grosses articulations, et la présence d’une altération
du poignet et des métacarpo-phalangiennes doivent être considérés,
dans la cadre de la planification opératoire. Au stade évoluée
de chacune des deux déformations, un geste isolé sur les parties
molles ne peut prétendre à une résultat durable.
Nerve Injuries in Total Hip Arthroplasty
Marc M. DeHart, MD, and Lee H. Riley, Jr, MD
Lésions nerveuses au cours des prothèses totales de hanche
Les nerfs transmettent rapidement des impulsions électriques dans le
corps entier. Les lésions nerveuses sont rencontrées dans 1 à
2 % des arthroplasties de hanche, mais elles sont plus fréquentes dans
les reprises chirurgicales et dans les reconstructions cotyloïdiennes pour
dysplasie. C’est en regard du péroné, là où
le sciatique donne ses deux troncs terminaux, que les lésions sont plus
fréquentes mais le nerf fessier supérieur, le nerf obturateur
et le nerf fémoral peuvent aussi être atteints. Les lésions
sont classées de la façon suivante : neuropraxie, lésion
axonale régénérative ou non. Les lésions de plus
mauvais pronostic sont les déficits complets sensitifs et moteurs et
les causalgies. La prévention est fondamentale mais l’utilisation
d’attelle antiéquin et la prise en charge des syndromes douloureux
sont utiles dans les traitements de ces lésions. Les études électriques
semblent être intéressantes dans les cas complexes. Mais leur utilisation
peropératoire nécessite des études prospectives objectives
contrôlées scientifiquement avant leur utilisation dans la pratique
quotidienne.
Posterior Tibial Tendon Insufficiency: Diagnosis and Treatment
Timothy C. Beals, MD, Gregory C. Pomeroy, MD, and Arthur Manoli II, MD
Insuffisance du tendon tibial postérieur: diagnostic et prise en charge
L’insuffisance du tendon tibial postérieur est la cause la plus
fréquente du pied plat acquis de l’adulte. Quoique l’étiologie
exacte de cette affection soit encore inconnue, une classification clinique
et radiologique en 4 stades a été élaborée. Dans
le stade I, il n’y a pas de déformation clinique notable; les patients
présentent habituellement une douleur le long du trajet du tendon et
une réaction inflammatoire locale. Le stade II est caractérisé
par une déformation dynamique de l’arrière pied. Le stade
III implique une déformation fixe de l’arrière pied et typiquement
un avant pied en supination mais pas d’anomalie évidente de la cheville.
Dans le stade IV, l’implication de la cheville est secondaire aux déformations
de l’arrière pied présentes de longue date. Le traitement
initial, quelque soit le stade, est non chirurgical, il consiste en une immobilisation,
des anti-inflammatoires non stéroïdiens et peut-être une orthèse.
Les infiltrations de corticoïdes sont encore controversées. Quand
le traitement non chirurgical échoue, les solutions thérapeutiques
consistent en une intervention sur les parties molles seules ou en association
avec l’ostéotomie ou l’arthrodèse. Le stade I est généralement
traité par débridement et ténosynovectomie. Les interventions
sur les parties molles ne permettent pas de corriger les causes sous jacentes
du stade II. Quoiqu’il en soit, il y a un intérêt croissant
pour les interventions ménageant l’articulation, leur but est de
ne pas engendrer les déformations constatées après ostéotomies
ou arthrodèses, associées aux transferts dynamiques pour repositionner
le tibial postérieur déficient)? L’arthrodèse sous
astragalienne, double ou triple est la procédure de choix pour le stade
III, fréquemment associée à un allongement du tendon d’Achille.
L’arthrodèse tibio-calcanéenne ou pan arthrodèse est
plus couramment utilisée pour les stade IV.
Loss of Extension After Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament
Timothy S. Petsche, MD, and Mark R. Hutchinson, MD
Perte d’extension apres reconstruction du ligament croisé antérieur
La complication la plus fréquente après reconstruction du LCA
est la perte d’extension qui est souvent pire pour les patients que leur
instabilité préopératoire. Plusieurs moyens chirurgicaux
ou non chirurgicaux ont été décrits. Le bon positionnement
du tunnel tibial, une plastie d’échancrure adaptée, et le
placement de la partie fémorale du transplant sont des facteurs essentiels.
Plusieurs études rapportent que la mobilisation précoce favorisant
l’hyperextension en postopératoire immédiat et évitant
l’immobilisation en flexion, réduit la fréquence des pertes
d’extension. Des travaux comparant la reconstruction du ligament croise
antérieur sur genou traumatisé récent et la reconstruction
sur genou chronique montrent qu’il y a plus de perte d’extension dans
la chirurgie fraîche. Néanmoins, 2 études récentes
utilisant des techniques modernes ont remis en question cette conclusion? Il
est possible que la reconstruction du ligament croisé antérieur
sur un genou traumatisé récent ait moins d’importance qu’il
n’y paraisse initialement. En se basant sur les résultats de plusieurs
études biomécaniques faites sur le cadavre, on peut dire que la
reconstruction du LCA doit être réalisée sur un genou en
extension lors de la mise en place du transplant et que l’on aura ainsi
d’excellents résultats avec un faible taux de flessum sans rééducation
accélérée. L’utilisation du mot “perte d ’extension”
est préférable à “arthrofibrose” ou “contracture
en flexion” qui sont employés habituellement.
Surgical Treatment of Acetabular Fractures in Elderly Patients With Osteoporotic
Bone
Dana C. Mears, MD, PhD
Traitement chirurgical des fractures du cotyle chez les sujets agés
ostéoporotiques
L’incidence des fractures du cotyle des personnes âgées a
récemment augmenté de façon notable en raison à
la fois de l’allongement de la durée de vie de la population et
à la fois de la diminution de l’incidence des traumatismes des sujets
jeunes en rapport avec l’alcool. Les réserves physiologiques affaiblies
et la capacité diminuée à consolider des personnes âgées
ont une mauvaise influence sur les possibilités d’évolution
clinique favorable. La présence d’une ostéopénie ou
d’une arthrose dégénérative et les effets d’une
radiothérapie antérieure de la hanche et du pelvis gênent
l’imagerie diagnostique et nécessitent quelques alternatives au
traitement habituellement indiqué pour les sujets jeunes. Les différents
aspects cliniques comprennent les polytraumatismes majeurs, les traumatismes
minimes et les fractures par insuffisance osseuse. Une évaluation de
l’état de santé et du statut fonctionnel préalables
du patient est cruciale pour déterminer le meilleur protocole thérapeutique.
Les options thérapeutiques conservatrices, la fixation percutanée
in situ, la réduction chirurgicale et l’arthroplastie totale de
hanche période aiguë. La réalisation d'une arthroplastie
totale de hanche en période aiguë repose sur le développement
de nouvelles techniques, peu invasives, de synthèse à minima des
fractures du cotyles avec des câbles et l'utilisation d'allogreffes morcelées
ou structurales provenant de la tête fémorale. Les complications
tardives qui peuvent survenir après traitement conservateur ou chirurgical
comprennent l’arthrose post-traumatique, la pseudarthrose, l’infection
opératoire et les ossifications hétérotopiques.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
