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(Vol. 8, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Robert L. Barrack, MD, and Michael W. Wolfe, MD
Resurfacage de la rotule dans les protheses totales de genou
Faut-il, oui ou non, resurfaçer la rotule au cours d'une arthroplastie totale de genou de première intention? Cela demeure une question ouverte. Un certain nombre d'études récentes ont apportées de nouveaux éléments à la controverse. Des études anatomiques ont montré qu'il existe des variations substantielles normales dans la conformation de la gorge trochléenne. Implanter, alors le composant fémoral aboutit au remaniement de cette surface dans un fort pourcentage de cas. Bien qu'un certain nombre de techniques ont été décrites afin d'améliorer la fiabilité du positionnement des implants fémoral et tibial en rotation ; des études de la mise en application de ces techniques révèlent que des anomalies significatives de positionnement surviennent dans 10 à 30% des cas. Elles dépendent de la technique chirurgicale et des repères utilisés. Il y a eu ces dernières années des modifications non négligeable du dessin des implants fémoraux et patellaires. Même avec le dessin actuel des implants, les études biomécaniques montrent qu'il se produit, en terme de cinématique ou de répartition des contraintes, des modifications après la mise en place d'une prothèse totale. Pourtant, les résultats des études cliniques apparaissent extrêmement variables, avec bons nombres d'études qui ne montrent peu ou pas de différence entre les arthroplasties avec ou sans resurfaçage de la rotule en cas de gonarthrose. La décision de resurfacer ou non la rotule doit d'être basée sur l'expérience du chirurgien et sur l'analyse per-opératoire de l'articulation fémoro-patellaire.
Robert J. Brumback, MD, and Walter W. Virkus, MD
Enclouage centromédullaire du fémur: alésage ou non alésage?
L'enclouage centromédullaire entraîne une perte de la vascularisation endostéale et une augmentation de la pression intramédullaire qui peut donner une embolie graisseuse. Dans les études de laboratoire, l'enclouage avec ou sans alésage entraîne une perturbations des variables pulmonaires. Cet effet, même transitoire, apparaît plus prononcé après alésage. Ces constatations après alésage ont entraîné le développement de l'enclouage sans alésage. Mais toutes les études cliniques après enclouage centromédullaire avec alésage n'ont pas retrouvé ce taux plus important de complications pulmonaires chez les patients polytraumatisés, c'est pourquoi ce point reste toujours controversé. Les fractures de la diaphyse fémorale traitées par enclouage sans alésage sont associés à un taux plus important de retard de consolidation et pseudarthrose. L'enclouage centromédullaire vérouillé statique avec alésage reste le traitement de choix des fractures de la diaphyse fémorale chez l'adulte. Des études sont nécessaires pour déterminer un groupe de patients susceptibles d'être affectés par l'enclouage avec alésage, ce qui nécessitera le développement d'autres techniques d'ostéosynthèse.
Déborah A. Zillmer, MD
Violences domestiques le role du chirurgien orthopediste dans le diagnostic et le Traitement
La violence domestique est un problème majeur de santé publique aux Etats Unis, à tel point que 35 % des femmes consultant aux urgences des Départements de Traumatologie le font pour causes de blessures causées par la violence de leur conjoint. Le chirurgien orthopédiste peut être amené à voir ces femmes aux urgences comme en consultation. La capacité à identifier les victimes de ces abus requiert une approche sensible ainsi que des compétences spécifiques. Une fois la victime identifiée, avoir des références dans les agences locales est crucial pour assurer la sécurité des victimes, pour l'identification des conditions d'environnement et la documentation du dossier. Les moyens d'assurer la sécurité de la victime, ainsi que les démarches d'activation des services publics intéressés doit être inclus dans le programme de formation des Internes de spécialités.
Frank S. Chen, MD, Andrew S. Rokito, MD, and Mark I. Pitman, MD
La laxité rotatoire postéro-latérale isolée du genou est peu fréquente, et à partir d'un certain degré, elle engendre une instabilité fonctionnelle. Cette lésion complexe peut constituer un véritable "challenge" diagnostique et thérapeutique pour le chirurgien orthopédiste. La présence de lésions associées des ligaments et des tissus mous, entraînant des instabilités combinées compliquent encore la conduite à tenir. Les résultats de récentes études ont accru notre connaissance de l'anatomie complexe et de la biomécanique du point d'angle postéro-latéral. De nombreuses techniques chirurgicales de réparation ou de reconstruction des structures postéro-latérales ont été décrites ; quoi qu'il en soit, les résultats fonctionnels à long terme ne sont que moyennement satisfaisant.
Traitement chirurgical des fracture diaphysaires des phalanges et des métacarpiens
Les fractures diaphysaires des phalanges et des métacarpiens sont fréquentes et peuvent conduire à une diminution de la fonction de la main. Le type de fracture et les lésions des tissus mous varient avec le mécanisme du traumatisme. Le déséquilibre entre les forces de flexion et d'extension crée par le déplacement fracturaire va souvent produire une déformation angulaire secondaire. Le traitement orthopédique est indiqué pour les fractures stables et réductibles. Les fractures instables et irréductibles nécessitent une réduction et une fixation efficaces à foyer ouvert ou fermé. La réduction doit être évaluée en flexion comme en extension pour s'assurer d'un alignement rotatoire correct. La synthèse de la fracture doit être réalisée avec des broches de Kirschmer, des vis ou des plaques. Le résultat après la chirurgie est grandement influencé par la qualité des tissus mous environnants. Ainsi, le traumatisme chirurgical doit être minimisé pour optimiser le résultat.
Mark D. Lazarus, MD, and Douglas T. Harryman II, MD
Les complications de la chirurgie non arthroscopique de l'instabilité antérieure de l'épaule
Les complications de la chirurgie pour instabilité gléno-humérale sont relativement peu fréquentes. Quand elles se produisent, éviter l'échec et obtenir une articulation stable peut être un challenge difficile. Le diagnostic précis de la cause de l'instabilité et le traitement chirurgical approprié sont délicats. Une déficience de la concavité glénoïdienne, de la capsule antérieure ou du subscapularis peuvent en être la cause et motiver une réintervention. Il faut éviter de supprimer la laxité physiologique de l'épaule et à fortiori d'engendrer une raideur. La migration ou malposition du matériel intra ou juxta articulaire doit être diagnostiquée précocement afin d'être retiré. Le but du traitement est de corriger la cause de l'instabilité résiduelle sans altérer la fonction gléno-humérale.
Wayne J. Daum, MD, Mark R. Brinker, MD, and David B. Nash, MD, MBA
Détermination de la qualité et des résultats en médecine et en orthopédie
Une médecine de qualité a plusieurs définitions. Une de celles-ci est "soins qui contribuent régulièrement à augmenter ou maintenir la qualité ou/et la durée de la vie. L'évolution actuelle de la santé a été alimentée par 3 nécessités fréquemment demandées par les assurés et les employeurs : amélioration de l'accès aux soins, diminution des coûts, définition et quantification de la qualité des soins. Cette évolution a été facilité par "l'industrialisation" de la médecine. Ce concept inclue l'adoption des principes économiques industriels et des techniques qui facilitent la mesure des résultats. Une santé de qualité est actuellement reconnue comme une santé caractérisée par 3 éléments: des lignes de conduite dans l'exercice de la médecine, des techniques constamment améliorées et la détermination des résultats. L'amélioration constante de la qualité vise à rechercher pourquoi il existe des variations dans les procédés des soins et essaie alors de minimiser ces variations. Les résultats peuvent être mesurés à la fois en terme de variables très objectives ou très subjectives mais aussi sur la base de l'efficacité économique. La plupart des indices actuellement utilisés pour quantifier les résultats, en particulier en orthopédie, comprennent des mesures de santé générale et de la fonction spécifique d'un membre ou d'un organe. Cette évolution de la santé est responsable d'altérations significatives dans les méthodes traditionnelles de prise en charge de la santé. L'accumulation des évidences indiquent que ces changements, bien que souvent impopulaires, améliorent la qualité de la santé.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
