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(Vol.10, No.2)
ISSN: 1067-151X
© 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Joseph M. Lane, MD
Les AINS : les inhibiteurs sélectifs de la COX 2.
Les AINS ont généralement une action anti-inflammatoire, antalgique et antipyrétique. Tous les médicaments ont des effets indésirables, mais le plus fréquent avec les AINS est la toxicité gastro-intestinale, source de morbidité et de mortalité, surtout en usage prolongé chez le vieillard. Les facteurs de risques de développer des troubles gastriques induits par les AINS sont un age supérieur à 60 ans, des antécédents d'ulcère ou de saignement gastrique, concomitant avec la prise d'AINS ou de corticoïdes ou d'anticoagulants, des posologies élevées d'AINS, et une altération de l'état général. L'incidence de la toxicité gastro-intestinale est de 20 à 40 pour 1000 patients et par an. Une toxicité rénale, plaquettaire et sur le système nerveux central ont aussi été observée. Bien qu'actuellement les AINS soient tous gastrotoxiques, les inhibiteurs spécifiques de la COX 2 semblent apporter une amélioration sur les AINS conventionnels. Le celecoxib inhibiteur sélectif de la COX2 a été autorisé sur aux USA par la FDA en 1998 pour le traitement de l'arthrose et des rhumatismes inflammatoires. Le Rofecoxib a obtenu l'autorisation de mise sur le marché en 1999 pour l'arthrose, la douleur aiguë, et les dysménorrhées. Actuellement une forme parentérale le parecoxib et son métabolite actif, le valdecoxib sont en cours d'étude.
Hallett H. Mathews, MD, and Brenda H. Long, MS, RN
Techniques mini invasives pour le traitement des hernies discales.
L'hémilaminectomie avec la dissectomie, l'option chirurgicale originelle pour le traitement des hernies discales, a été supplantée par la microdissectomie, une technique moins invasive devenue la référence. D'autres techniques chirurgicales mini invasives du rachis ont été développées. Ces techniques chirurgicales mini invasives qui s'adressent à des patients ayant une hernie du nucleus pulposus et une radiculopathie comprennent la décompression discale par laser, la microdissectomie arthroscopique, les techniques laparoscopiques, l'endoscopie foraminale, et la dissectomie microendoscopique. Chacune a ses propres complications et demande un long apprentissage. La sélection des patients et plus particulièrement la morphologie du disque, sont les facteurs décisionnels les plus importants pour choisir une technique. Les candidats idéaux n'ont qu'un seul étage à traiter avec une migration ou un enclavement très limité de fragments libres.
Graham M. Robbins, MB, BS, FRCSOrth, Bassam A. Masri, MD, FRCSC, Donald S. Garbuz, MD, FRCSC, and Clive P. Duncan, MSc, FRCSC
Evaluation de la douleur chez les patients porteurs d'une prothèse de hanche apparemment bien fixée
La cause des douleurs chez les patients porteurs d'une prothèse totale de hanche apparemment bien fixée peut être difficile à identifier. L'histoire détaillée, un examen attentif, et des radiographies standard apportent des informations utiles, surtout en excluant les causes non liées à la hanche. Déterminer si la douleur est liée à l'implant, aux parties molles, ou à l'os peut nécessiter des examens complémentaires comme l'imagerie (radiographie et fluoroscopie), l'arthrographie ou l'injection locale de produits anesthésiques. En particulier, si la douleur est en rapport avec une infection évoluant à bas bruit, la vitesse de sédimentation, la CRP (C Réactive Protéin), l'imagerie sophistiquée et l'IRM peuvent aider au diagnostic.
John W. Frymoyer, MD, and Nan P. Frymoyer, Med
Communication médecin-malade : un art perdu ?
Face à l'avance rapide des technologies, les relations médecins-malades ce sont détériorées. L'Académie américaine de chirurgie orthopédique ont montré que les patients considéraient la profession de chirurgien orthopédiste comme étant très technologique mais pauvre en communication. Ce défaut de communication a été retrouvé, notamment lors de l'interrogatoire des patients, que ce soit chez les étudiants de médecine que chez les praticiens. Une bonne communication est source d'une meilleure satisfaction de la part du malade et du médecin, d'une meilleure approbation de la part du patient, permet des suites plus simples, permet une meilleure information et diminue les risques de complications et les coûts qui en découlent. La reconnaissance de l'importance du contact médecin-malade ont fait évoluer les études de médecine en incluant des modules de communication. Les examens de certifications nationaux prendront bientôt en compte ces programmes d'éducation. Bien évidemment, les documents écrits permettent aussi d'améliorer l'information et la communication vis à vis du malade, Il s'agit en tout et pour tout d'un changement d'habitudes à intégrer dans l'ensemble de l'environnement de travail. L'Académie américaine de chirurgie orthopédique a décidé de prendre à bras le corps ce problème et travail à définir et à enseigner à ces membres une telle approche.
Les raideurs postraumatiques du coude : Evaluation et traitement
Roderick J. Bruno, MD, Michael L.Lee, MD, Robert J.Strauch, MD, and Melvin P. Rosenwasser, MD
Les raideurs post-traumatiques du coude sont fréquentes et il s 'agit d'un problème souvent difficile à prendre en charge. Le but du traitement est de restaurer une mobilité fonctionnelle du coude : entre 30° et 130°. Le traitement non chirurgical inclut de la rééducation et l'utilisation d'attelle de postures. Si ce traitement fonctionnel échoue, la prise en charge chirurgicale va dépendre des lésions ostéo-chondrales. Lorsqu'il n'y a pas ou peu de lésions ostéo-chondrales, l'arthrolyse simple permet de retrouver durablement une mobilité fonctionnelle. S'il existe déjà des lésions dégénératives, l'arthrolyse et le débridement avec ostéophytectomie ont montré de bons résultats. Par contre s'il existe d'importantes lésions dégénératives articulaires, les options thérapeutiques sont plus limitées. Les résultats des resurfaçage " biologique " ne sont pas encore évalués et les prothèses totales de coude doivent être réservées aux patients âgés ayant une demande fonctionnelle faible.
Raymond S. Sinatra MD, PhD, Jaime Torres, MD, and Arsenio M. Bustos, MD
La gestion de la douleur lors d'une chirurgie orthopédique majeure.
Plusieurs techniques d'anesthésie développées récemment permettent de contrôler efficacement les douleurs après des actes majeurs en chirurgie orthopédique. L'analgésie neuronale par administration épidurale ou spinale d'anesthésiques locaux et d'opiacés permet le meilleur niveau de contrôle de la douleur ; cependant ces techniques sont très invasives. L'analgésie neuronale est contrindiquée chez les patients sous Héparine de bas poids moléculaire. Les blocs continus plexiques ou périphériques offrent une excellente analgésie, sans les effets secondaires des opiacés par voie neuronale ou parentérale. L'analgésie intraveineuse contrôlée par le patient permet à ce dernier de réguler les analgésiques proportionnellement au stimulus douloureux et procure une analgésie efficace et uniforme. Les opiacés oraux à libération prolongée offrent un meilleur contrôle de la douleur et sont plus pratiques d'utilisations que les produits à durée de vie courte. Les posologies d'opiacés peuvent être réduites par l'administration conjointe d'antalgiques non stéroïdiens type Cox-2.
Christina M. Morganti, MD, Edward G. McFarland, MD, and Andrew J. Cosgarea, MD
La névrite saphène est une pathologie douloureuse par irritation ou compression au niveau du canal adducteur joue tout au long du trajet du nerf saphène.
Il peut aussi s'agir d'un traumatisme chirurgical ou non du nerf, surtout dans les régions antérieures ou médiales du genou. La névrite saphène peut ressembler à d'autres pathologies du genou et particulièrement à de l'arthrose ou à une lésion du ménisque médial. Ne pas reconnaître la névrite saphène peut aboutir à un tableau clinique confus, compliquer le traitement et compromettre le résultat. Comme toute entité, la névrite saphène peut être associée à d'autres problèmes plus communs comme l'arthrose et le syndrome fémoro-patellaire, il peut être asymptomatique ou présente des irradiations. La clinique est caractérisée par des douleurs systématisées dans le territoire du nerf. Le diagnostic est confirmé par la disparition des symptômes lors de l'injection d'anesthésique local dans la région concernée. Le traitement initial comporte un traitement symptomatique non chirurgical, le traitement des pathologies associées et l'injection d'anesthésiques locaux à tout diagnostic ou thérapeutique. En cas d'inefficacité, on peut avoir recourt à la décompression ou à la neurotomie. La clef du traitement repose sur un diagnostic précoce ; la palpation du nerf saphène devrait faire partie de l'examen standard du genou.
Michael Sussman, MD
Dystrophie musculaire de Duchenne
La Dystrophie musculaire de Duchenne est une maladie héréditaire liée à transmission récessive liée du chromosome X, due au déficit en dystrophine qui est une protéine du cytosquelette de la fibre musculaire. Les signes de la maladie apparaissent tôt dans la vie, les enfants atteints perdant la marche au début de la deuxième décade et décèdent habituellement vers l'âge de 20 ans. Dans l'attente de la mise au point du traitement du déficit génétique, la prise en charge sur le plan médical, chirurgical, et rééducatif doit permettre d'améliorer le confort et de préserver la fonction. Les corticoïdes, notamment la prednisone, et une molécule apparentée, le deflazacort, ont récemment démontré leur capacité à retarder de façon prolongée la perte de force musculaire et leur fonction chez des garçons atteints de la maladie. Le traitement chirurgical des rétractions des membres inférieurs peut être avantageux chez certains patients. Environ 90 % des enfants atteints de la dystrophie musculaire de Duchenne développent une scoliose sévère, non contrôlable par traitement orthopédique par corset ou fauteuil adapté. Le traitement le plus efficace de ces scolioses est préventif, par arthrodèse vertébrale précoce dès la constatation de déviations rachidiennes et avant le début des complications cardiaques et pulmonaires.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
