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(Vol.11, No.2)
ISSN: 1067-151X
© 2003 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Epoetin Alfa
Les patients subissant une chirurgie orthopédique majeure réglée risquent une perte sanguine parfois importante. L'échec du maintien de la masse globulaire totale dans des valeurs normales peut entraîner des complications cardiaques, rénales, et cérébrales et par conséquent augmenter la durée de séjour à l'hôpital, en rééducation et le temps d'arrêt de travail. Pour contrer les effets délétères de cette perte de sang, différentes méthodes de maintien du volume sanguin sont utilisées, comme les transfusions autologues programmées, et les techniques d'épargnes sanguines per-opératoire et postopératoire. Toutes ces méthodes augmentent le coût des soins. De plus, les risques des transfusions comme les infections et les accidents transfusionnels sont un problème. L'érythropoiétine de synthèse humaine (epoetin alfa) a été utilisé pour augmenter la masse globulaire totale après chirurgie programmée. Epoeitin alfa est une option thérapeutique possible dans la gestion de la perte sanguine opératoire pour un large échantillon de patients.
L'utilisation de la stimulation électrique dans les fusions vertébrales.
L'arthrodèse vertébrale est habituellement requise pour corriger une déformation, restaurer la stabilité, et éliminer une mobilité excessive sur des niveaux vertébraux spécifiques. La pseudarthrose limite le succès clinique des fusions vertébrales. 3 types de stimulations électriques, comme celles qui sont pratiquées sur des pseudarthroses des os longs, ont été récemment appliquées dans le but d'augmenter le taux de fusion des arthrodèses vertébrales. La stimulation électrique directe est interne et de ce fait élimine les facteurs liés à la compliance du patient. Les champs électromagnétiques pulsés et les stimulations électriques capacitives couplées sont des techniques externes qui requièrent une bonne adhésion du patient mais qui ne majorent pas le risque liés à du matériel implanté. Les conclusions préliminaires des fabricants sur l'efficacité sont difficiles à établir à cause de la difficulté à déterminer la fin de la fusion de façon fiable et reproductible et aussi à cause des effets des différents paramètres liés au patient. Plusieurs données semblent montrer des effets positifs de la stimulation directe, mais plusieurs études sont encore nécessaires pour déterminer si elle est appropriée comme adjuvant pour la fusion vertébrale.
Luxation après arthroplastie totale de hanche : forme et orientation de l'implant.
La forme et le positionnement de l'implant sont importants pour le maintien de la stabilité afin de minimiser le risque de luxation après arthroplastie totale de hanche. Bien que l'avènement des tiges fémorales et des cotyles modulaires aient augmenté le nombre de formes de tête, col, et polyéthylène, les configurations des récents dessins peuvent engendrer un conflit intra-articulaire prothétique lors de l'amplitude requise pour des activités quotidiennes. Ceci peut conduire à une limitation des mouvements, une augmentation de l'usure, une ostéolyse, ou encore des sub-luxations ou des luxations. Un conflit minimum implique : l'éviction des têtes avec jupe, d'adapter une tête de 22 mm avec un implant cotyloïdien, d'utiliser un col avec une section transversale plus trapézoïdale que circulaire, d'optimiser le rapport tête-col et, quand cela est possible, d'utiliser un polyéthylène chanfreiné. Les études de modélisation informatiques montrent que la position optimale du cotyle est entre 45° et 55° d'abduction. Des angles inférieurs à 55° nécessitent une antéversion de 10° à 20° de la tige et du cotyle, afin de minimiser le risque de conflit et de luxation.
Prise en charge chirurgicale du coude rhumatoïde
La plupart des patients présentant une polyarthrite rhumatoïde présente une dégradation articulaire du coude survenant dans les 5 ans suivant la déclaration de la maladie. Le traitement initial est non-chirurgical et consiste à traiter médicalement la synovite et l'inflammation pour diminuer les douleurs et conserver les mobilités. La progression de la maladie peut aboutir à la destruction de l'articulation avec atteinte ligamentaire pouvant augmenter les douleurs et créer une instabilité ainsi qu'un important déficit fonctionnel. Pour les patients non répondeurs au traitement médical, une synovectomie à ciel ouvert ou sous arthroscopie peut améliorer la symptomatologie. Pour ceux qui présentent une importante dégradation articulaire, la prothèse de coude est une alternative raisonnable. Les progrès des prothèses et des techniques chirurgicales permettent d'envisager leur pose chez les patients présentant une arthrite rhumatoïde sévère du coude.
L'ostéosynthèse chez les patients ostéoporotiques.
En raison de la mauvaise tenue des plaques vissées en cas de fracture sur ostéoporose, le taux d'échec de l'ostéosynthèse peut atteindre 10 à 25 %. Les vis corticales présentent une meilleure résistance à l'arrachement que les vis spongieuses. Les plaques ne devraient pas être utilisées pour ponter une fracture instable et comminutive chez les patients ostéoporotiques. La stabilité de la synthèse est optimisée grâce à un bon contact entre les fragments osseux et en plaçant les vis de part et d'autre de la fracture aussi loin que possible du foyer. Un raccourcissement volontaire peut améliorer la stabilité et permettre la mise en charge. Une greffe osseuse ou un autre type de comblement peut être utilisé pour traiter une perte de substance lorsque la comminution qu'elle entraîne interdit un contact stable. Les modes de synthèse permettant la mise en charge comme les vis de hanche à glissement, l'enclouage centro-médullaire, la plaque anti-glissement, et certaines contentions externes sont préférables pour les fractures ostéoporotiques métaphysaires. Une planification opératoire minutieuse est essentielle pour améliorer la synthèse chez ces patient à haut risque.
Instabilité de l'articulation tibio-fibulaire proximale
Les lésions de l'articulation tibio-fibulaire proximale se rencontrent essentiellement chez les patients qui effectuent des mouvements de torsion sur genou fléchi. L'instabilité de cette articulation peut être antéro-latérale, postéro-latérale, ou supérieure. Dans les lésions aiguës, les patients se plaignent habituellement de douleurs et d'une saillie au bord latéral du genou. Une réduction par manœuvres externes peut être tentée en aiguë. En cas d'échec, une réduction - stabilisation chirurgicale peut être effectuée, avec réparation de la capsule articulaire. Les patients avec luxation ou subluxation chronique se plaignent de douleurs latérales du genou, et d'instabilité avec claquement, qui peut être confondue avec une lésion du ménisque latéral. Les symptômes de subluxation peuvent être traités par physiothérapie, alliant changement des activités, strapping et renforcement musculaire du genou. Pour les patients souffrant de douleurs chroniques et d'instabilité, les possibilités chirurgicales sont l'arthrodèse, la résection de la tête fibulaire, et la reconstruction de la capsule articulaire tibio-fibulaire proximale.
Les lésions pseudo-tumorales et bénignes du poignet et de la main
Un important spectre de lésions pseudo-tumorales et néoplasiques peuvent se rencontrer à la main et au poignet, même si leur incidence et plus faible que pour le reste des membres. Une consciencieuse compréhension des différents diagnostiques de ces lésions ainsi qu'une stratégie de prise en charge claire sont nécessaires à un traitement efficace. Les radiographies standard font le diagnostic de la plupart des lésions osseuses, tandis que l'IRM pourra être nécessaire pour différencier une lésion bénigne des parties molles d'une tumeur maligne rare. Malgré l'anatomie complexe, le suivi des principes oncologiques conduira à un devenir clinique satisfaisant
Les dyskinésies scapulaires et ses rapports avec les douleurs d'épaule.
Les dyskinésies scapulaires sont une altération de la position ou des mouvements normaux de la Scapula lors des mouvements scapulo-huméraux. Cela survient dans de nombreuses pathologies impliquant l'articulation de l'épaule. Ces dyskinésies sont causées par des maladies altérant par inhibition ou désorganisation, l'activité des muscles de la Scapula. Cela accroît le déficit fonctionnel en association avec la pathologie articulaire de l'épaule par l'altération du rôle normal de l'omoplate lors des mouvements couplés scapulo-huméraux. Les dyskinésies scapulaires sont une conséquence non spécifique d'une pathologie de l'épaule puisque des symptômes non spécifiques sont associés à des diagnostics spécifiques. Il faut y penser chez les patients présentant des douleurs d'épaule, les identifier et les classer grâce à un examen clinique précis. Le traitement des dyskinésies scapulaires comporte le traitement des causes sous jacentes et la restauration de l'activité musculaire scapulaire normale grâce à des protocoles de rééducation adaptés.
Le site web de l'Académie (www.aaos.org) offre plusieurs moyens d'information et d'autres services en ligne. C'est parce que le site est continuellement mis à jour qu'il est utile de le consulter régulièrement. Toutes les adresses présentées ici sont accessibles par le menu de la page d'accueil de l'AAOS.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
