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(Vol. 12, No.2)
ISSN: 1067-151X
© 2004 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Avancées thérapeutiques et diagnostiques: L’hormone parathyroïde
L’hormone parathyroïdienne est utilisée dans le traitement chez l’homme ou la femme post ménopausique à haut risque de fracture ce qui inclut les individus qui ont un antécédent de fracture ostéoporotique, les facteurs de risque de fracture multiple ou en cas d’échec d’un traitement préalablement instauré. Cet agent anabolisant favorise la formation osseuse pour l’os cortical ou spongieux, diminue le risque de fractures et semble bien toléré quand il est pris pendant un an. La réponse sur la densité minérale osseuse chez les hommes ostéoporotique est identique quel que soit le statut gonadique, l’âge, le niveau de DMO, l’indice de masse corporelle, le tabac et la prise d’alcool. Le traitement de l’ostéoporose post ménopausique par une prise journalière augmente la DMO vertébrale, fémorale et du corps entier. L’hormone parathyroïdienne diminue le risque de fracture vertébral et la fragilité osseuse. Les effets indésirables sont peu importants et réversibles. Avant de débuter le traitement, les autres désordres métaboliques et les causes secondaires doivent être éliminées. L’hormone parathyroïdienne ne doit pas être utilisée chez des patients à haut risque d’ostéosarcome mais aussi chez les pagétiques, en cas de physe ouverte et chez ceux qui ont déjà été préalablement irradiés.
Le rôle précis de la PTH dans le traitement de l’ostéoporose par comparaison aux biphosphonates et aux autres agents antirésorption reste à préciser. Le traitement séquentiel avec de la PTH et des biphosphonates semble améliorer la DMO et diminue le risque de fracture. C’est une alternative au traitement au long cours par les biphosphonates. Les autres combinaisons qui comprennent la PTH de façon cyclique avec des biphosphonates au long cours est en phase d’évaluation. L’efficacité et la sécurité après utilisation de PTH au-delà de deux ans est en cours d’évaluation. Les études animales suggèrent que la PTH améliore la consolidation osseuse en activant la fabrication d’os et en augmentant sa résistance. La PTH augmente la DMO, améliore la production de matrice osseuse protéique, stimule la formation osseuse et la résistance osseuse. Tous ces éléments indiquent que la PTH peut accélérer ou améliorer la consolidation osseuse normale. Comme il n’existe pas actuellement d’essai chez l’homme, le rôle de la PTH dans la consolidation osseuse est actuellement en cours d’évaluation.
Les neuroprothèses implantées pour la restauration de la fonction de la main chez les patients tétraplégiques.
La restauration de la fonction de la main par le biais de stimulations électriques fonctionnelles permet aux patients tétraplégiques d’utiliser les capacités existantes pour contrôler les muscles paralysés. Chez les patients avec des traumatismes des racines spinales C5 et C6, les neuroprothèses implantées au niveau du membre supérieur utilisent une technologie de stimulation électrique fonctionnelle pour actionner les muscles de la main et du bras. Une variété de dispositif, utilisant souvent le mouvement de l’épaule contre latéral, envoient un signal via un petit contrôleur externe, un rouleau de transmission, vers le stimulateur implanté. Le stimulateur actionne les muscles désignés du membre supérieur via les électrodes implantées. Cette procédure chirurgicale est mini invasive, facilement réversible. La poigne palmaire et latérale est restaurée, avec une amélioration significative des capacités fonctionnelles. La grande satisfaction des utilisateurs, le bas taux de complication, les récents progrès de la technologie et des systèmes de contrôle contribuent au succès de cette technologie dans le traitement des grands traumatismes des racines spinales.
L’évidence based médecine
L’évidence based médecine ou médecine basée sur les preuves est une méthode précise et cohérente d’utilisation de bases de données visant à prendre des décisions médicales. L’évidence based médecine, à l’encontre des idées préconçues nécessite de son utilisateur qu’il adopte la remise en question systématique lors de la décision médicale car l’information à la fois véridique et complète ne peut pas être obtenue. La reconnaissance des incertitudes inhérentes à la médecine et les ambitions de l’évidence based médecine plaident pour l’utilisation d’un processus de décision en 5 étapes : formuler des questions claires, recueillir les preuves, les évaluer, utiliser les connaissances validées et évaluer le processus. La formulation de questions claires requiert de hiérarchiser les fais recueillis dans le cas concerné par la réflexion ce qui permet de comparer aux preuves déjà recueillies dans des études précédentes. L’évaluation de ces preuves utilise les ressources de l’épidémiologie clinique pour établir la validité et la réalité de la conclusion. La mise en œuvre vient de la construction d’un plan clinique basé sur des preuves collectées aussi bien dans des données cliniques recensées par les malades que dans le jugement des patients. Finalement, l’évidence based médecine requiert une évaluation continue et toujours affinée. Les méthodes de l’évidence based médecine sont spécialement adaptées à la médecine contemporaine par la pratique clinique afin de faire face à une demande croissante du suivi optimal d’une masse croissante de connaissances médicales.
Les défets fibreux métaphysaires
Les fibromes non ossifiant et les défets corticaux fibreux sont les tumeurs osseuses bénignes les plus fréquentes. Ils sont souvent diagnostiqués de façon fortuite sur des radiographies réalisées pour une autre raison. Le diagnostique est basé sur histoire clinique, l’examen physique et l’aspect radiographique. L’incidence des fibromes non ossifiant est sous-estimée pour les patients chez qui il est retrouvé une lésion solitaire, la pratique d’un bilan radiographique a minima mieux que la scintigraphie pourrait aider a la détection des atteintes multifocales. Les lésions petites et asymptomatiques peuvent être surveillées par des radiographies successives. Les biopsies exérèses, les curetages, les greffes osseuses, sont indiqués pour les lésions larges fragilisants les corticales, les lésions devenues douloureuses, et pour les lésions radiologiquement atypiques. Les fractures pathologiques peuvent être traitées par immobilisation plâtrée. Une fois guérie, on réalisera une biopsie, un curetage, et une greffe osseuse.
Prise en charge des ostéonécroses de la tête fémorale stade III et IV de Ficat
La prise en charge des ostéonécroses de la tête fémorale stade III et IV de Ficat est controversée. Notamment, parce que cette première intervention chirurgicale au cours de la troisième décennie s’inscrit dans un planning chirurgical au long cours. Les résultats des arthroplasties chez ces sujets jeunes et actifs ont été décevants. Les nouveaux couples de frottements (métal/métal, céramique/céramique, et le polyéthylène hautement réticulé) et les nouvelles méthodes de fixation pourraient donner de meilleurs résultats à long terme. En revanche, les techniques conservatrices, comme la greffe de fibula libre vascularisée, les ostéotomies de réorientation, ou l’hemiarthroplastie de resurfaçage de la tête fémorale doivent être prise en considération. L’indication dépend de l’âge du patient, l’étiologie de l’ostéonécrose, l’étendue de la nécrose et l’état du cartilage acétabulaire. Le but du traitement est de supprimer la douleur, augmenter la fonction, diminuer la morbidité et ne pas rendre impossible un geste secondaire.
Les douleurs dorsales : physiopathologie et prise en charge.
La recherche fondamentale a permis de mieux comprendre la physiopathologie et la prise en charge des douleurs lombaires à l’échelle moléculaire et génétique. Fréquemment les douleurs lombaires sont dues à une atteinte des disques intervertébraux. Les cytokines comme les metalloprotéases, la phospholipase A2, l’oxyde nitrique, et le facteur de nécrose tumorale, participent aux développements des douleurs. Des médicaments ont été élaborés pour moduler ces médiateurs. Les recherches récentes utilisant des facteurs de croissances du chondrocyte semblent prometteuses. Les avancées en thérapie génique pour prévenir la dégénérescence et régénérer le disque pourraient avoir des applications cliniques.
Les calcifications hétérotopiques
La calcification hétérotopique, qui est une formation d’os dans les parties molles requiert un signal d’induction, par des cellules ostéoprogénitrices, et par un environnement hétérotopique conduisant à une ostéogenèse. On connaît peu la pathogenèse moléculaire de cette réaction. La recherche dans 2 formes rares héréditaires de forme développée : la fibrodysplasie ossifiante progressive et l’hétéroplasie osseuse progressive, a permis une connaissance clinique, pathologique et génétique. Dans la fibrodysplasie ossifiante progressive : la mise en évidence de la protéine morphogénétique osseuse 4 et la sous expression de nombreux antagonistes de cette protéine ont mis en lumière plan le rôle potentiel d’un agent morphogénétique. La recherche sur la fibrodysplasie ossifiante progressive conduit à l’identification d’une étiologie génétique d’hétéroplasie osseuse progressive : mutations inactivantes de la sous unité alpha du gène codant pour le stimulateur de la protéine G de l’adenyl-cyclase. La meilleure compréhension du développement de ce complexe et de la pathologie moléculaire de ces désordres, peut conduire à des stratégies plus efficaces pour prévenir et traiter, les formes communes d’ossification hétéropique.
Le sport et l’enfant handicapé physique
La pratique sportive est importante pour l’épanouissement physique et émotionnel de l’enfant handicapé. Elle peut augmenter la force, l’endurance, et les capacités cardio-pulmonaires, tout en procurant une compagnie, le sens de l’accomplissement, et une meilleure estime de soi. Avec l’intérêt croissant à ce type de pratique, il est nécessaire pour les physiciens, les médecins ainsi que les familles d’enfants handicapés de comprendre l’évaluation pré sportive, les choix sportifs, l’équipement spécialisé, et les risques spécifiques. Les recommandations données définissent les règles de sécurité, la pratique sportive est souvent possible pour la plupart des maladies congénitales et du développement comme dans le syndrome de Down, les paralysies centrales, la myélodysplasie, l’hémophilie, les amputations congénitales et les maladies arthritiques.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
