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(Vol. 6, No. 3)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Andrew V. Slucky, MD, and Hollis G. Potter, MD
Intérêt de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) dans les traumatismes du rachis: indications, techniques et utilité.
L'IRM fournit d'excellents renseignements iconographiques sur les structures neurologiques et les parties molles dans les traumatismes aiguës du rachis de façon non invasive. Le développement des différentes techniques d'acquisition et des différentes séquences, ont rendu plus rapide l'acquisition d'images avec une meilleure résolution spatiale. Une sélection appropriée des séquences d'images va améliorer la qualité de l'imagerie et le contraste des processus pathologiques intéressés lors d'un traumatisme aigu. Les éléments anatomiques intéressés sont la moelle épinière, les tissus mous et les structures ligamentaires. Trois types de lésions rachidiennes ont été individualisés: le type I est une hémorragie médullaire importante. Le type II est un oedème médullaire et le type III est mixte associant hémorragie et oedème. La corrélation des images IRM avec les études expérimentales et cliniques des lésions médullaires permet une bonne valeur prédictive des différents types lésionnels retrouvés avec un pronostic neurologique à long terme. L' IRM est utile pour préciser l'importance des lésions des tissus mous associés aux traumatismes de la colonne. Malgré les progrès et l'amélioration spatiale de la résolution des images en IRM, les radiographies planes et la tomodensitométrie restent l'examen standard pour analyser les fractures du rachis.
Kenneth J. Noonan, MD, and Charles T. Price, MD
Fractures de l'avant bras et fractures distales du radius chez l'enfant.
Les fractures de l'avant bras et les fractures distales du radius chez l'enfant sont fréquentes. Les déformations qui en résultent sont le plus souvent un déplacement en flexion associé à une rotation, conséquence d'un traumatisme indirect. Les fractures sont classées selon leur localisation, le caractère complet ou non, la déformation angulaire et rotatoire et le déplacement interfragmentaire. La bon pronostic repose sur la restauration d'une prono-supination adéquate et à un moindre degré d'un résultat esthétique acceptable. Quand ces notions importantes sont respectées, ces objectifs sont souvent atteints avec un traitement orthopédique par réduction et immobilisation. Les fractures en bois vert sont réduites par rotation de l'avant-bras jusqu'à ce que la paume soit dirigé vers l'apex de la fracture. Les fractures complètes sont réduites par des manoeuvres de traction et de rotation; l'immobilisation est assurée par un plâtre bien modelé jusqu'à consolidation soit le plus souvent 6 semaines. Une radiographie de contrôle doit être réalisée entre 1 et 2 semaine après la réduction pour dépister un déplacement précoce. Chez les enfants de moins de 9 ans, un défaut de réduction est acceptable jusqu'à 15° pour l'angulation et 45° pour la rotation. Chez les enfants de plus de 9 ans un cal vicieux rotatoire de 30° reste acceptable à l'exception de l'extrémité distale où seul 10° sont acceptables. Une baïonnette résiduelle est acceptable, surtout dans les fractures distales tant que l'angulation ne dépasse pas 20° et qu'il reste un potentiel de croissance de 2 ans. La réduction à ciel ouvert est proposée en cas de fracture ouverte ou quand la réduction ne peut être maintenue. Dans ce cas la fixation intra-médullaire d'un seul os a prouvé son utilité.
Louis C. Almekinders, MD
Tendinites et autres tendinopathies chroniques.
Les tendinopathies chroniques sont fréquentes en chirurgie orthopédique. Les connaissances sur l'étiologie et le traitement efficace de ces pathologies sont peu importantes. Il est reconnu que la cause principale de ces tendinopathies sont les microtraumatismes répétés associés une réponse inflammatoire. D'autres facteurs comme : les phénomènes de dégénérescence liés à l'âge, la mauvaise vascularisation du tendon peuvent jouer un rôle étiologique important. Les études histopathologiques ont généralement montré des lésions dégénératives concomitantes d'une tendinite et/ou une inflammation du tissus péritendineux avec une péritendinopathie. Le traitement initial repose sur les conseils donnés au patient et la correction des facteurs mécaniques associés. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens donnent une disparition des douleurs mais il n'a pas été mis en évidence qu'ils modifient l'histoire naturelle de ces pathologies. Les injections de cortico-stéroïdes peuvent être utilisées de façon sélective dans les cas résistants au traitement médical mais les récidives sont fréquentes. La chirurgie peut être très efficace quand le tendon concerné est traité directement.
Walter R. Shelton, MD, Stephen H. Treacy, MD, Andrea D. Dukes, MS, and Anna Laura Bomboy, BS
L'utilisation d'allogreffes dans les reconstructions du Genou:
I. Bases fondamentales et connaissances actuelles
Les allogreffes furent utilisées pour la première fois dans la chirurgie de reconstruction du genou au début du siècle. Leur large utilisation et reconnaissance fut parallèle au développement des banques de tissus modernes et à la progression de notre compréhension du système immunitaire. Les avantages des allogreffes comprennent la moindre morbidité chirurgicale, la baisse de la durée opératoire, la diminution des incisions et le plus grand choix de la taille des greffes et du type de tissus. Les inconvénients sont marqués par le risque de transmission de maladie, un remodelage biologique plus lent et la possibilité d'une réponse immunitaire infra-clinique. Les allogreffes peuvent être obtenues sous différentes formes : fraîches, fraiche-congelée, lyophilisée, cryo conservée ; chacune présentant des avantages et des inconvénients. La stérilité de la greffe est le plus souvent obtenue par des techniques aseptiques de prélèvement est de conditionnement. D'autres méthodes, comme l'irradiation et la stérilisation clinique présentent un risque de lésion de la structure du collagène de la greffe et doivent être utilisées avec précaution. Les chirurgiens qui utilisent des allogreffes doivent s'assurer que la banque de tissus leur fournissant ces greffes respecte les directives de la "Food an Drug Administration" et de l'association américaine des banques de tissus et utilise les procédures de contrôle maximum. En plus le chirurgien devrait minutieusement étudier les conséquences structurelles et biologiques des techniques de conservation utilisées pour ce tissu.
Walter R. Shelton, MD, Stephen H. Treacy, MD, Andrea D. Dukes, MS, and Anna Laura Bomboy, BS
L'utilisation d'allogreffes dans les reconstructions du genou:
II. Aspects chirurgicaux
La première allogreffe utilisée dans le genou fut le cartilage articulaire. La nécessité d'utiliser des greffes fraîches et l'absence d'instruments spécifiques pour modeler et tailler les implants ont empêché l'extension de l'utilisation des allogreffes de cartilages. La sélection des patients est très importante : jeune, actif, motivé, défect inférieur à 4 cm2, traumatique ou dans le cadre d'une ostéochondrite disséquante. Ce sont les cas qui ont les meilleurs résultats. L'échec est évident en cas d'effondrement de l'os sous-jacent et le morcellement de la greffe, comme cela se voit dans les nécroses avasculaires. L'utilisation d'allogreffes pour reconstruire les ligaments du genou ont obtenu un plus large consensus. La disponibilité de tissus de haute qualité provenant de banques de tissus modernes, l'excellence des méthodes de conservation, la diminution de la morbidité par un temps opératoire plus court, et les résultats à 2 à 5 ans de recul qui sont équivalents à ceux obtenus par les autogreffes, ont conduit les allogreffes à être une alternative à l'utilisation des propres tissus du patient. Quoiqu'il en soit, des résultats à long terme sont nécessaires pour faire une comparaison avec les autogreffes. Remplacer un ménisque non conservable par une allogreffe est une possibilité pour restaurer une répartition normale des contraintes, une lubrification et une bonne stabilité du genou. La cicatrisation des greffes et la diminution des douleurs ont été rapportées par plusieurs auteurs mais il reste les problèmes de résorption de la greffe, de son hypocellularité centrale et de sa fonction à long terme.
Mark W. Pagnano, MD, Fred C. Cushner, MD, W. Norman Scott, MD
Rôle du ligament croisé postérieur dans l'arthroplastie totale du genou
Depuis ses débuts, l'arthroplastie totale du genou a connu un succès remarquable et durable. L'amélioration des ancillaires, la meilleure fixation des implants, le concept de surfaçage de la rotule, largement appliqués, ont fait de la prothèse totale du genou une intervention reproductible. Toutefois, le rôle propre du ligament croisé postérieur dans la prothèse totale du genou continue à être débattu. Les résultats cliniques et radiologiques de la littérature peuvent être excellents, qu'il s'agisse d'une prothèse postéro stabilisée sans conservation du croisé postérieur, ou d'une prothèse avec conservation du ligament croisé postérieur. Les recherches récentes biomécaniques, histologiques, d'analyses du mouvement, ainsi que l'amélioration de la technique opératoire, ont encore ravivé le débat concernant le ligament croisé postérieur.
Keith L. Wapner, MD
Artrodèses du pied chez l'adulte
Historiquement, l'arthrodèse des articulations sous astragalienne, astragalo-scaphoïdienne, et calcanéo-cuboïdienne, était proposée dans le traitement des déformations paralytiques du pied, souvent associées à des déformations osseuses notables. Aujourd'hui, beaucoup de ces interventions sont réalisées chez l'adulte pour : une arthrose post-traumatique, une arthrite rhumatoïde, ou à la phase tardive d'une rupture du tendon tibial postérieur avec déformation osseuse fixée. La triple arthrodèse est une intervention techniquement exigeante qui nécessite habituellement une longue période de récupération. Quand le réalignement de l'arrière-pied est obtenu, on peut s'attendre à une amélioration significative des symptômes mais la perte de mobilité de l'arrière-pied n'est pas sans conséquence. On peut craindre une gêne résiduelle et une arthrose secondaire de la cheville et du Lisfranc. En raison des complications à type de déformations résiduelles, pseudarthrose, nécrose avasculaire du talus, arthrose de la cheville, arthrose de la médio-tarsienne, il est recommandé de n'utiliser cette technique que comme une opération de sauvetage chez les patients âgés qui souffrent, en cas de déformation fixée ou d'instabilité invalidante réfractaire aux autres modes de traitement. Quoiqu'il en soit et malgré ces mises en garde, la plupart des patients qui ont subi une triple arthrodèse pour une indication appropriée, rapportent une amélioration significative de leurs symptômes et de leur niveau fonctionnel.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
