 |
|
(Vol. 7, No. 3)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Inégalité de longueur des membres
L’évaluation et le traitement des inégalités de longueur
des membres, particulièrement chez les enfants, est une entreprise difficile
qui réclame, avant l’établissement d’une stratégie
thérapeutique, l’analyse de l’importance de la différence
de longueur aussi bien que celle de l’histoire naturelle de la maladie.
Chez les enfants, les tables de croissance sont essentielles pour éviter
les erreurs dans l’évaluation de la différence de longueur
finale. Les options thérapeutiques vont de l’abstention thérapeutique
ou la simple compensation dans la chaussure aux techniques chirurgicales d’allongement
ou de raccourcissement. Les indications actuelles d’allongement sont les
différences longueurs de plus de 5 à 6 cm. L’épiphysiodèse
ou le raccourcissement fémoral est utilisé pour les petites inégalités
ou pour les différences résiduelles dans les suites d’un
allongement controlatéral. L’allongement est effectué par
fixateur externe qui peut être combiné à une synthèse
intramédullaire.
Approche du polytraumatises avec lesions osteo-musculaires
La prise en charge du patient polytraumatisé est un véritable
challenge pour tout praticien expérimenté. Parce que nombres d’hôpitaux
ne possèdent pas d’équipe spécialisée en traumatologie,
le chirurgien orthopédiste se retrouve souvent aux premières loges.
L’orthopédiste se doit donc de connaître les règles
générales de l’évaluation, la réanimation et
les soins concernant les polytraumatisés graves. L’évaluation
initiale comprend le maintien des fonctions respiratoires et circulatoires.
La réanimation ne comporte pas uniquement l’administration des différents
fluides, produits sanguins et dérivés mais aussi la prise en charge
des traumatimes pelviens et la stabilisation des os longs. L’utilisation
rapide d’un fixateur externe de bassin peut se révélé
salvateur dans bien des cas. La surveillance secondaire, souvent négligée
doit également être intégrée à cette prise
en charge globale. Bien que le sujet soit encore débattu, nombres de
praticiens s’accordent sur l’intérêt d’une stabilisation
rapide des fractures (mobilisation précoce, réduction du risque
cardio-pulmonaire, et amélioration de la prise en charge psychologique).La
méconnaissance de la complexité des polytraumatismes, associée
au retard dans le diagnostic et le traitement de telles lésions peut
se révéler source de complications fonctionnelles.
Prise en charge en urgence des traumatismes medullaires
Les améliorations dans la prise en charge précoce des traumatismes
rachidiens ont modifié le devenir à long-terme des patients présentant
des lésions médullaires. Nombres de patients survivent à
l’accident initial, mais proportionnellement peu ont des lésions
médullaires complètes. Alors que des efforts de prévention
ont été réalisés afin de réduire l’incidence
de telles lésions médullaires, un certain nombre de mesures peuvent
être prises dès la survenue du traumatisme initial pour limiter
l'incidence de lésions secondaires. Les recherches se sont orientées
sur la compréhension des mécanismes biochimiques à l’origine
de ces lésions secondaires et le développement d’agents pharmacologiques
susceptibles d’intervenir sur la détérioration neurologique.
Les auteurs duThird National Acute Spinal Cord Injury Study concluent que la
méthylprednisolone favorise la récupération neurologique
après traumatisme médullaire. Ils recommandent que la méthylprednisolone
administrée dans les trois heures suivant le traumatisme doit être
poursuivie 24 heures durant, e en cas d’introduction de la méthylprednisolone
entre la 3ème et la 8ème heure, un traitement par corticostéroïde
soit institué pour 48 heures. En complément de ces recommandations,
il est rappelé qu’une réduction et une stabilisation rapides
de la lésion à l’origine de la compression médullaire,
sont des éléments indispensables à l’amélioration
de l’avenir neurologique et fonctionnel des patients.
Les douleurs de l'articulation acromi-claviculaire
L’articulation acromio-claviculaire peut être atteinte par de nombreux
processus incluant l’arthrose, l’arthrose post-traumatique et l’ostéolyse
distale de la clavicule. L’histoire de la maladie, l’examen clinique
et radiologique permettent le plus souvent le diagnostic. L’atteinte dégénérative
de l’articulation acromio-claviculaire est fréquemment asymptomatique
et de ce fait n’explique pas toujours les symptômes en présence.
L’infiltration sélective de Lidocaïne permet de confirmer le
diagnostic et d’envisager une issue chirurgicale. Un traitement non chirurgical
est souvent utilisé; en cas d’ostéolyse, les patients devront
alors modifier leurs activités. Lorsque l’indication est retenue,
la disparition des symptômes relève d’une résection
distale de la clavicule, arthroscopique ou "à ciel ouvert".
Les données biomécaniques et cliniques récentes attirent
l’attention sur l’importance de la préservation capsulaire
et de la résection minimale de l’os, bien que la quantité
exacte de résection claviculaire demeure intangible. La résection
distale de la clavicule en cas d’instabilité acromio-claviculaire
donne de mauvais résultats.
La reconstruction chirurgicale itérative du Ligament Croisé
Antérieur
La reconstruction chirurgicale itérative du ligament croisé antérieur
est indiquée pour les patients ayant une instabilité récurrente
après échec d’une première ligamentoplastie. La cause
de cet échec doit être parfaitement analysée pour éviter
de recommencer les erreurs pouvant conduire à un nouvel échec.
Les autres laxités associées doivent être reconnues et corrigées
pour obtenir un bon résultat. Le choix de la greffe, le problème
du matériel de fixation et le positionnement des tunnels sont les principales
difficultés dans les reconstructions itératives du ligament croisé
antérieur. Les patients doivent être raisonnables dans leurs exigences
et comprendre que le but principal de la chirurgie de reprise est plus de permettre
un retour aux activités de la vie quotidienne que la reprise de la compétition
sportive. Les résultats de la chirurgie de reprise dans la reconstruction
du LCA sont moins bons que dans la chirurgie de première intention. Cependant,
cette chirurgie semble efficace pour la plupart des patients.
Les lésions distales du tendon du biceps: diagnostique et prise en
charge
La rupture distale du tendon du biceps se produit le plus souvent chez des hommes
entre 40 et 60 ans quand une force d’extension importante et brutale est
appliquée au bras fléchi. Bien qu’on puisse penser qu’il
s’agisse d’une lésion peu fréquente, la rupture distale
du tendon du biceps est rapportée avec une fréquence croissante.
La rupture typique se produit à l’insertion du tendon sur la tubérosité
radiale sur un tendon préalablement dégénératif.
Le diagnostic est posé sur l’histoire de la douleur; la sensation
de déchirure dans la région antécubitale. L’examen
retrouve une déformation palpable et visible de la partie distale du
corps musculaire ainsi qu’une faiblesse dans la flexion et la supination.
La persistance du tendon dans la fossette antécubitale lors de la palpation
peut indiquer une rupture partielle du tendon. Des radiographies standard peuvent
montrer une hypertrophie osseuse en regard de la tubérosité radiale.
L’IRM n’est en général pas nécessaire pour établir
le diagnostic de rupture totale mais peut être utile dans le cas de rupture
partielle. Une chirurgie précoce avec réinsertion à la
tubérosité radiale est recommandée pour obtenir un résultat
optimal. La technique comprenant 2 incisions est la méthode la plus largement
utilisée pour réparer la rupture, mais l’incision antérieure
unique peut être utilisée pourvu que le nerf radial soit protégé.
Le patient présentant une rupture chronique peut bénéficier
d’une intervention chirurgicale avec réinsertion, mais une rétraction
proximale et la cicatrisation du muscle peuvent rendre la mobilisation du tendon
difficile, une longueur insuffisante du tendon distale peut nécessiter
une plastie d’allongement de ce dernier. La rééducation post-opératoire
doit insister sur la récupération protégée (passive)
de la mobilité pendant 8 semaines après l’intervention. Le
travail actif peut commencer à 8 semaines, le retour aux activités
sans restrictions incluant le travail contre pesanteur après 5 mois.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
