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(Vol. 8, No. 3)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Rupture du ligament croisé antérieur : facteurs de risque et prévention.
Environ 80 000 lésions du croisé antérieur surviennent chaque année aux Etats-Unis. Le pic de fréquence se situe entre 15 et 25 ans, chez des patients réalisant des sports pivot. Le coût estimé pour ces lésions avoisine le milliard de dollars par an, et la possibilité d'identifier des facteurs de risques et de développer une prévention ont une importance tant sur le plan de la santé que sur un plan économique. 70 % des lésions du croisé antérieur surviennent lors de mécanismes indirects. Les facteurs de risque de ces lésions du croisé antérieur sont de 4 types : l'environnement, l'anatomie, les troubles hormonaux et des problèmes biomécaniques. Plusieurs données sur les programmes d'entraînement neuromusculaires suggèrent en augmentant le contrôle proprioceptif qu'on pourrait diminuer les lésions du croisé antérieur chez la femme. Plusieurs études sont nécessaires avant de réaliser un programme de prévention pour prévenir les autres facteurs de risque.
Infections nécrosantes des parties molles
La fasciite nécrosante est une infection des parties molles rare mais souvent mortelle atteignant les fascias superficiels des extrémités, l'abdomen et le périné. La fasciite nécrosante débute typiquement après un traumatisme ; cependant le facteur déclenchant peut aussi être une innoculation à partir d'une simple contusion, une brûlure mineure ou une piqûre d'insecte. Différencier les infections nécrosantes des infections communes des tissus mous, comme un impétigo ou une cellulite, est à la fois difficile et d'une importance cruciale. Une forte suspiscion est la plus importante des aides dans le diagnostic précoce. Un diagnostic rapide est impératif car les infections nécrosantes se répandent typiquement de façon rapide et peuvent aboutir à une défaillance multi-viscérale, à un syndrome de détresse respiratoire de l'adulte ou à la mort. Bien que le streptocoque de groupe A soit l'espèce bactérienne la plus communément isolée, une infection à flore plurimicrobienne avec des germes Gram-positif, Gram-négatif, aéro et anaérobie est la plus fréquente. Les chirurgiens orthopédiques sont souvent les premiers praticiens à examiner les patients porteurs de telles infections et doivent donc avoir une bonne connaissance de cette maladie destructrice et de sa prise en charge. Un diagnostic rapide, la mise en route immédiate d'un traitement antibiotique à large spectre et le débridement chirurgical agressif en urgence de tous les tissus atteints sont nécessaires pour réduire la morbidité et la mortalité de ces infections rapidement progressives.
Discopathie thoracique : diagnostic et traitement
La discopathie dégénérative intervertébrale symptomatique est beaucoup moins fréquente en région thoracique que dans les régions cervicale et lombaire. Un diagnostic précis repose sur une suspicion diagnostique confirmée par l'imagerie adaptée. Les symptômes présentés varient énormément, de la forme douloureuse atypique à la myélopathie. L'utilisation de tomographies numérisées associées à la myélographie et à l'imagerie par résonance magnétique a considérablement augmenté la visualisation précise des troubles rachidiens thoraciques. Le haut niveau de résolution des différents modes d'imagerie moderne a pour conséquence une augmentation de la fréquence de détection fortuite d'anomalies discales thoraciques asymptomatiques. La plupart des patients porteurs d'une discopathie thoracique symptomatique évoluent favorablement avec un traitement non chirurgical. La chirurgie est indiquée pour les rares patients ayant une hernie discale thoracique aigue récente avec déficit neurologique progressif (i.e. signes ou symptômes d'une myélopathie de la corne spinale thoracique). Une fois l'intervention chirurgicale décidée, un planning préopératoire minutieux est nécessaire. Le niveau, la localisation anatomique et la morphologie de la hernie doivent être déterminés afin de définir la voie d'abord optimale. La laminectomie postérieure a été largement abandonnée dans le traitement des hernies discales thoraciques symptomatiques. Les chirurgiens peuvent choisir entre les voies antérieure, latérale et postérieure, pour aborder le disque intervertébral au niveau thoracique.
Instabilités lunotriquétrale :diagnostic et traitement
Les atteintes isolées du ligament lunotriquetral sont moins fréquentes et bien moins comprises que les atteintes du ligament scapho-lunaire. Le spectre des lésions va de la lésion partielle isolée jusqu'à la franche dislocation, passant ainsi de l'instabilité dynamique du carpe à l'instabilité statique. Le diagnostic peut être difficile à établir en raison de nombreuses causes, douleurs du bord cubital du poignet en présence bien souvent de radiographies normales. Le mécanisme de ces lésions est variable : il peut s'agir d'une rupture sur poignet arthrosique, d'une variance lunaire positive ou d'une instabilité péri-lunaire. Le traitement approprié nécessite l'évaluation du degré d'instabilité et l'évaluation de la chronicité de cette lésion. Différents traitements sont possibles parmi lesquels l'injection de corticostéroïdes, l'immobilisation, la réparation ligamentaire, la reconstruction ligamentaire avec un greffon tendineux, les arthrodèses intracarpiennes ainsi que le raccourcissement ulnaire.
Les alternatives chirurgicales pour le traitement des lésions cartilagineuses articulaires
Les lésions du cartilage articulaire du genou sont fréquentes. Heureusement celles qui touchent toute l'épaisseur du cartilage n'en représentent qu'une petite partie. Ces lésions peuvent être mise en évidence fortuitement au cours de chirurgie méniscale ou ligamentaire, après avoir été asymptomatiques ou pausi-symptomatiques durant un temps variable. Quand elles sont étendues et symptomatiques, le chirurgien peut choisir parmi un éventail étendu de techniques chirurgicales. Le faible nombre d'études sur l'histoire naturelle des lésions totales du cartilage complique la stratégie décisionnelle. L'évaluation précise et la classification des lésions anatomiques aide au développement d'un arbre décisionnel thérapeutique. Les techniques chirurgicales sont soit réparatrices, soit restauratrices. Les techniques réparatrices ne visent pas à rétablir totalement le cartilage articulaire. Cependant la réparation peut permettre un résultat fonctionnel satisfaisant pour une durée variable. Les techniques restauratrices visent à rétablir une surface articulaire native. A ce jour, aucune étude randomisée en double aveugle comparant les techniques chirurgicale et non chirurgicales des lésions totales du cartilage n'a été publiée . Mêmes si les résultats à long terme du traitement des lésions cartilagineuses totales restent inconnus les résultats préliminaires sont encourageants.
Rôle de la neurophysiologie dans l'évaluation du diagnostic.
L'électrodiagnostic évalue l'intégrité des moto-neurones lents (nerfs périphériques, jonction neuro-musculaire et muscles). Les études de conduction des nerfs moteurs et sensitifs précisent la conduction entre le nerf et les muscles. Ces études sont utiles pour détecter une perte axonale ou une démyélinisation. L'électromyogramme mesure l'activité électrique directement dans le muscle. Il procure des informations sur l'intégrité des unités motrices et permet de détecter les axones atteints (dénervation) aussi bien que la réinnervation. L'examen électromyographique est le premier outil qui détecte les anomalies et les problèmes du système nerveux périphérique. Pour évaluer les patients qui présentent des traumatismes des extrêmités, il fait la différence entre une atteinte neurologique périphérique et une section axonale centrale qui aide à suivre l'évolution clinique du patient. Pour les patients présentant des problèmes complexes, il aide à faire la différence entre une atteinte neuronale motrice et une polyneuropathie ou myéloradiculopathie dûe à une spondylolisthésis.
Arthrodèse de cheville: indication et technique.
Les patients présentant une arthrose tibio-tarsienne peuvent souffrir énormément et être terriblement handicapés. Ces patients qui ne sont pas améliorés par le traitement médical sont des parfaits candidats à l'arthrodèse de cheville, intervention pouvant entraîner une altération de l'articulation sous-talienne. Plusieurs techniques d'arthrodèse tibio-taliennes existent. Celle qui donne les meilleurs résultats combine l'abord chirurgical avec compression et une fixation interne. Le pied doit être positionné en tenant compte de l'axe du membre inférieur et dans une position de fonction. Un taux de pseudarthrose de 40 % a été retrouvé. L'ostéonécrose du talus et le tabagisme sont des facteurs reconnus de pseudarthrodèse. Quand une bonne technique chirurgicale est utilisée chez des patients soigneusement sélectionnés l'arthrodèse tibio-talienne est une intervention efficace, tant sur le plan de la fonction que sur les douleurs et la déformation.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
