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(Vol.9, No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Eric J. Wall, MD, Ron Kolata, DVM, Dennis R. Roy, MD, Charles T. Mehlman, DO, MPH, and Alvin H. Crawford, MD
Apport de l'endoscopie lors d'une ostéotomie pelvienne dans le traitement de la hanche dysplasique.
La dysplasie de l'adolescent ou de l'adulte jeune peut être traitée chirurgicalement par une rotation de l'acétabulum dans une meilleure position biomécanique. Néanmoins, les ostéotomies pelviennes chirurgicales sont parmi les interventions les plus invasives de la chirurgie pédiatrique. L'utilisation de l'endoscopie dans l'ostéotomie pelvienne offre l'avantage théorique de mieux visualiser les sections osseuses, minimise les dissections chirurgicales et permet une récupération post-opératoire plus rapide. La technique de la triple ostéotomie innominée assistée par l'endoscopie requiert une combinaison de connaissances endoscopiques importantes et une bonne connaissance des voies d'abord chirurgicales habituelles de la hanche.
Thomas A. Einhorn, MD, and Cassandra A. Lee, MD
Régénération osseuse : Nouvelles découvertes et applications clinique potentielles
L'os est un tissus biologique privilégié du fait de sa capacité à se régénérer par un processus de réparation. La consolidation des fractures est le processus le plus commun de régénération osseuse. D'autres exemples de régénération osseuse ont été observés chez l'homme, suggérant que la capacité à contrôler la régénération osseuse peut-être utilisée comme un outil thérapeutique. Historiquement, le développement des allongements de membres a conduit à des procédés de régénérations osseuses tel que la méthode d'Ilizarov. Cette ostéogénèse en distraction a des applications variées dans certaines conditions sur le squelette, comme la restauration de larges défects osseux, la mobilisation d'os vers une perte de substance dans les traumatismes sévères, et la correction des déformations squelettiques. La fibrodysplasie ossifiante progressive est un exemple de condition métabolique anormale qui met en évidence la capacité humaine de régénérer de grandes quantités d'os si le signal cellulaire et moléculaire est altéré. La compréhension des bases cellulaires et moléculaire de la régénération osseuse chez l'homme - particulièrement le rôle du génome humain dans la relation de l'expression des variations des facteurs de croissances et des cytokines, tels que les protéines morhogénétiques de l'os - offrent un grand potentiel pour les traitement de certaines pathologies orthopédiques. Le développement des protéines morphogénétiques spécifiques de l'os comme substance thérapeutique pour induire une régénération osseuse chez les patients est bien avancé. Afin d'améliorer la consolidation des fractures, la distraction ostéogénique et autres procédés, le développement des protéines et des bases de la thérapie génique pour réguler la formation osseuse devraient nous conduire vers une nouvelle ère de pratiques orthopédique.
Kit M. Song, MD, and John F. Sloboda, MD
L'ostéomyélite aiguë hématogène de l'enfant
L'ostéomyélite aiguë d'origine hématogène de l'enfant est peu fréquente mais potentiellement grave. L'amélioration des techniques d'imagerie, notamment d'IRM, une plus grande prise de conscience, ont conduit à une détection précoce et à une diminution de la morbidité et de la mortalité. Le staphylocoque Aureus, qui a la capacité de recouvrir le cartilage, de produire une enveloppe de glycocalyx et de libérer des endotoxines, est responsable de 90 % des infections, tous âges confondus. Les infections à haemophilus influenzae sont rares chez les enfants immunisés. Une anamnèse précise et un examen clinique minutieux sont importants. Les cultures ne sont positives que dans 50 à 80 % des cas et la mise en évidence est améliorée grâce aux cultures sur sang ou aux techniques de biologie moléculaire. La meilleure efficacité des traitements antibiotiques a entraîné une diminution du rôle de la chirurgie dans le traitement de ces infections. Il existe des protocoles d'antibiothérapie consistant en une alternance de prises intraveineuses et de doses importantes per-os. L'efficacité du traitement est surveillé grâce aux taux de C- réactive protéine et ceci a permis de diminuer la durée du traitement à 3-4 semaines avec quelques rechutes. On observe une émergence de résistances aux antibiotiques, surtout à la méthicilline et à la Vancomycine avec le staphylocoque doré. Le taux de séquelles et de morbidité est directement liée à l'importance du retard diagnostic et à la mise en route d'un traitement inadapté.
Christopher M. Bono, MD, Richard G. Levine, MD, Juluru P. Rao, MD, and Fred F. Behrens, MD
Les fractures extra articulaires du 1/3 proximal du tibia.
Les fractures extra articulaires du 1/3 proximal représentent 5 à 11 % des traumatismes du tibia et les mécanismes en sont très variés. Leur traitement est plus difficile que celui des fractures plus distales et le taux de syndrome de loge et de complications artérielles est plus important, surtout pour les fractures déplacées. La consolidation aboutie souvent à un cal vicieux en varus, surtout si le péroné est intact. Le traitement orthopédique doit être réservé aux fractures non déplacées ou peu déplacées, associées à une contusion des parties molles. La synthèse par plaque du tibial proximal est moins utilisée en raison de son taux élevé d'infection et de pseudarthroses. Malgré cela, l'utilisation judicieuse des plaques comme aide au traitement par fixateur externe reste intéressante pour les fractures comminutives. La synthèse par fixateur externe reste la plus controversée. Elle est indiquée pour les fractures présentant un petit fragment proximal ou lorsqu'il existe des contusions étendues des parties molles contre-indiquant la chirurgie à ciel ouvert. La synthèse temporaire par fixateur externe a une place dans la prise en charge initiale de certaines fractures, surtout si elles sont associées à des lésions des parties molles. L'enclouage centro-médullaire peut entraîner une consolidation en valgus dans certains cas, mais il peut être utilisé pour stabiliser des fragments proximaux de plus de 5-6 cm. Un point d'entrée plus proximal et latéral, un verrouillage en extension, l'utilisation de vis de blocage peuvent améliorer l'alignement lors de l'enclouage. L'utilisation d'un algorithme prenant en compte de la sévérité des parties molles, la taille des fragments, le degré de stabilité permet de prendre la bonne décision concernant le choix thérapeutique.
Michael P. Recht, MD, and Brian G. Donley, MD
Imagerie par résonance magnétique de la cheville et du pied
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) prend une place de plus en plus importante dans le diagnostic et la planification opératoire de la pathologie du pied et de la cheville. L'utilisation de séquences pulsées variées en résonance magnétique permet d'obtenir des images de haute résolution pour une étude optimale. Les indications les plus fréquentes de l'IRM sont l'étude de l'os et des tendons tels que l'ostéomyélite, les fractures occultes, et les lésions du tendon d'Achille, du tendon jambier postérieur et des tendons long et court péroniers latéraux. L'IRM est également utile au diagnostic des anomalies des tissus mous spécifiques du pied et de la cheville telle que l'aponévrosite plantaire, la fibromatose plantaire, les névromes des nerfs interdigitaux et le syndrome du tunnel tarsien.
Ranjan Gupta, MD, David J. Bozentka, MD, and A. Lee Osterman, MD
Arthroscopie de poignet : principes et applications cliniques
Avec le développement, l'amélioration et la miniaturisation de l'équipement, l'arthroscopie du poignet offre les mêmes bénéfices que l'arthroscopie du genou, de l'épaule ou du coude ; non seulement sur le plan diagnostic mais aussi sur le plan thérapeutique. La standardisation des techniques opératoires de l'arthroscopie du poignet a été développée pour évaluer et traiter différentes pathologies, telles les lésions du complexe fibrocartilage triangulaire, les fractures articulaires du radius distal et les fractures du scaphoïde. L'arthroscopie est maintenant utilisée pour le traitement des kystes synoviaux de la face dorsale, les ruptures du ligament interosseux, aussi bien que pour les excisions osseuses, comme les styloïdectomies radiales, les résections ulnaires distales (procédé de la gaufrette), et les résections le la première rangée. Comparativement aux techniques à ciel ouvert, l'arthroscopie, comme pour la réparation du ligament triangulaire, a donné de meilleurs résultats. Elle a amélioré le repérage des lésions avec un taux de complication inférieur. De plus les interventions sous arthroscopie entraînent : moins de dissection, moins de douleur postopératoire, une récupération plus courte et une reprise du travail plus précoce pour les patients.
Nabil A. Ebraheim, MD, Hossein Elgafy, MD, and Rongming Xu, MD
Prélèvement de greffon osseux de la crête iliaque et de la fibula : Techniques et complications
L'ilion et la fibula sont les deux sites donneurs les plus utilisés pour la prise de greffon osseux. Le prélèvement au niveau de l'os iliaque se fait par volet et curetage d'os spongieux, ou fenêtre sous la crête pour un greffon bicortical. La prise d'un greffon tri cortical aux dépens de la crête antérieure doit se situer 3 centimètres sen arrière de l'épine iliaque antérosupérieure (EIAS). Les complications liées au prélèvement sont les douleurs, les lésions neuro vasculaires, les fractures avulsions de l'EIAS, les hématomes, les infections, les hernies de viscères abdominaux, les perturbations de la marche, les séquelles esthétiques, l'atteinte de l'articulation sacro-iliaque, et les lésions urétérales. Les structures neuro vasculaires à éviter sont le nerf fémoro-cutané, le nerf grand abdominogénital, et le nerf petit abdominogénital en avant, les nerfs superior clunium et le pédicule glutéal sup. en arrière. L'effraction de l'articulation sacro-iliaque doit être évitée en limitant le prélèvement à 4 centimètres de l'épine iliaque postérosupérieure (EIPS) et en respectant la corticale endopelvienne. (La limite distale du prélèvent osseux est la marge inférieure de la surface rugueuse située en avant de l'EIPS sur la table externe pour éviter la blessure de l'artère glutéale supérieure.) Les complications potentielles du prélèvement osseux fibulaire sont représentées par les atteintes neuro vasculaires, les syndromes de loges, l'affaiblissement du muscle extenseur propre du gros orteil, et l'instabilité de la cheville. Les structures neuro vasculaires en danger sont les nerfs ( péroniers ? ? ?) et leurs branches musculaires au tiers proximal, et les vaisseaux (péroniers ? ?) au tiers moyen de la diaphyse fibulaire.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
