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(Vol.10, No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Richard W. Rosenquist, MD
Gabapentin
Les douleurs nociceptives et neuropathiques sont souvent rencontrées en orthopédie. Pour la plupart des patients, la douleur nociceptive (post-opératoire ou associée à une fracture) peut être habituellement contrôlée par des AINS, des morphiniques ou une association des deux. La douleur neuropathique est en rapport avec des désordres caractérisés par un disfonctionnement ou une maladie du système nerveux périphérique, ou central ou les deux. Fréquemment, les AINS et les morphiniques ne sont pas efficaces et un contrôle adéquat nécessite une médication spécifique. Cette médication fait appel habituellement à des antispasmodiques, des antidépresseurs tricycliques ou des antiépileptiques. Les anti-épileptiques ont été utilisés dans le traitement de la douleur dés les années 60, peut de temps après leur utilisation en première intention dans la prise en charge de l'épilepsie. Le Gabapentin est un médicament de cette classe récemment introduit. Gabapentin a d'abord été autorisé par le FDA comme traitement d'appoint dans le traitement des épilepsies partielles avec ou sans généralisation. Sa bonne tolérance et son efficacité ont bientôt conduit à l'utiliser dans une grande variété de douleurs neuropathiques. De plus il présente des avantages sur les autres médications. En conclusion, le Gabapentin est devenu rapidement le médicament de première intention dans le traitement des douleurs neuropathiques.
Mark E. Easley, MD, Christopher J. Vertullo, MBBS, FRACS, W. Christopher Urban, MD, and James A. Nunley, MD
Prothèses totales de cheville
Les premières générations de prothèses totales de cheville avaient un taux de complications non acceptables comparés aux arthrodèses. Les prothèses plus récentes ont des résultats à court terme plus encourageant liés à un meilleur dessin ainsi qu'à une technique chirurgicale améliorée. Les plateaux mobiles offrent théoriquement des contraintes moindre ainsi que des risques plus faibles de descellement en rapport avec une diminution des contraintes et une meilleure conformation. Les prothèses à glissement évitent quant à elle les luxations liés au plateau mobile et permettent de limiter l'usure due à la modularité. 4 prothèses de seconde génération présentent des résultats fonctionnels satisfaisant : la " Scandinavian Total Ankle Replacement ", la prothèse " Agility ", la " Buechel-Pappas Total Ankle Replacement " et la prothèse TNK. Les résultats intermédiaires sont prometteursmais, ils devront être interprété avec prudence.
Patrick E. Greis, MD, Davide D. Bardana, MD, FRCSC, Michael C. Holmstrom, MD, and Robert T. Burks, MD
Les lésions méniscales I. Base scientifique et évaluation.
Les patients qui ont un traumatisme méniscal peuvent se présenter avec une douleur, une instabilité ou des symptômes mécaniques et ils requièrent souvent une intervention chirurgicale pour résoudre leur problème. Le traitement des lésions méniscales est très important pour l'articulation et la fonction du genou. Le rôle des ménisques est bien connu notamment pour absorber les chocs, dans la lubrification de l'articulation, dans la stabilité articulaire et pour diminuer les contraintes intra-articulaires et toutes ces fonctions dépendent bien sur de l'intégrité de la structure méniscale. Le diagnostic de lésion méniscale se fait grâce à un faisceau d'arguments : l'histoire clinique, l'examen physique et un bilan radiographique complet. L'IRM peut être utile pour confirmer le diagnostic lorsque la clinique ne peut conclure. Le traitement dépend du type de lésion, de sa vascularisation et de la qualité du tissu méniscal à cicatriser. La décision chirurgicale du traitement de la lésion méniscale dépend des possibilités ou non de la réparer et bien sûr de la demande du patient.
Patrick E. Greis, MD, Michael C. Holmstrom, MD, Davide D. Bardana, MD, FRCSC, and Robert T. Burks, MD
Lésion méniscale II : conduite à tenir
La réparation méniscale est une alternative à la résection dans beaucoup de situations cliniques. Traditionnellement les réparations méniscales utilisent de nombreuses variétés de méthodes de sutures incluant les techniques de dedans en dehors et les techniques de dehors en dedans. Les implants bio-résorbables ont permis une réparation intra-articulaire par arthroscopie. Les succès des réparations méniscales dépendent bien sur de l'avivement des lésions méniscales mais également de la préparation et de la technique de suture. Elle est également influencée par des facteurs biologiques et la présence ou non d'une association avec une lésion ligamentaire. 80 % des réparations méniscales sont un succès en cas d'association avec une rupture du ligament croisé antérieur qui sera reconstruit dans le même temps. Les résultats sont nettement moins importants lors d'une réparation isolée méniscale. Les complications sont les traumatismes neurologies, la réapparition de la lésion, les infections et la raideur post-opératoire. Les allogreffes méniscales peuvent être une option thérapeutique lorsque les ménisques ne peuvent être conservés ou lorsque la méniscectomie a été totale.
Bobby K-B Tay, MD, Jeffrey Deckey, MD, and Serena S. Hu, MD
Les infections vertébrales
Les infections vertébrales peuvent apparaître dans diverses situations cliniques. Leur présentation varie de l'enfant avec une discopathie qui ne peut pas nager ni marcher à l'adulte qui développe une infection post-opératoire. Les variétés d'infections les plus fréquentes sont les infections hématogènes à bactérie ou champignons, les discopathies pédiatriques, les abcès épiduraux et les infections post-opératoires. Le diagnostic d'infection vertébrale doit être précoce et précis, c'est la pierre angulaire du traitement. Il nécessite de connaître les patients à risque et de savoir les évaluer pour identifier le germe et déterminer l'extension de l'infection. Il faut soigneusement évaluer la fonction neurologique et la stabilité rachidienne. Les buts du traitement sont d'éradiquer l'infection, traiter les douleurs, préserver ou restaurer la fonction neurologique, améliorer la nutrition et maintenir la stabilité rachidienne.
John M. Flynn, MD, and Freeman Miller, MD
Prise en charge des anomalies de hanche chez les patients infirmes moteurs cérébraux.
Les malformations de hanche sont fréquentes chez les patients infirmes moteurs cérébraux, et couvrent un large spectre pathologique depuis la hanche subluxée jusqu'à la hanche luxée et la luxée dégénérée avec douleur. Bien que la hanche soit normale à la naissance, l'interaction de muscle déficient et des déformations osseuses conduisent progressivement à une dysplasie. La spasticité ou la rétraction touchent habituellement les muscles adducteurs ou ilio-psoas, à tel point qu'une majorité de hanche subluxée le sont en arrière. La plupart des patients avec une luxation non traitée souffrent très tôt, lors de l'adolescence. Parce qu'un examen physique est le plus souvent non réalisable, une radiographie antéro-postérieure du bassin est nécessaire au diagnostic. L'allongement tendineux est recommandé pour les enfants dés qu'une subluxation de hanche est mise en évidence (abduction de hanche < 30°, index de migration > 25 %). La reconstruction en un temps de la hanche est le traitement de choix des enfants de plus de 4 ans qui ont un index de migration de plus de 60% mais qui n'ont pas développé des lésions dégénératives trop avancées de la tête fémorale. Les possibilités conservatrices sur un squelette mature chez des patients dont la hanche a été négligée sont limitées.
Alexander Y. Shin, MD, and Allen T. Bishop, MD
Greffons pédiculés pour le traitement des pathologies intra-carpiennes: Pseudarthrose du scaphoïde et maladie de Kienböck.
L'utilisation de greffons vascularisés à flux rétrograde pris aux dépens de la face dorsale du radius distal permet de réaliser des greffes osseuses vascularisées. La consolidation spontanée liée à la vascularisation de ces greffons est une alternative à la greffe osseuse traditionnelle pour aider et accélérer la consolidation, pour combler des pertes de substance osseuse et/ou revascularisé des os nécrosés. Des progrès récents dans la compréhension de l'anatomie et de la physiologie de ces greffons vascularisés ont permis leur utilisation dans nombre de pathologies intra-carpiennes. Une bonne connaissance de la vascularisation ainsi qu'une bonne connaissance de la technique chirurgicale des greffons pédiculés pris aux dépens de la face dorsale du radius distal est fondamentale pour comprendre l'usage de ces greffons dans le traitement des pseudarthroses du scaphoïde et dans la maladie de Kienböck.
William Macaulay, MD, Eduardo A. Salvati, MD, Thomas P. Sculco, MD, and Paul M. Pellicci, MD
Prothèse totale de hanche bilatérale en un temps.
Le nombre de prothèses totales bilatérales de hanches en un temps augmente tous les ans. Le risque de complication opératoire pour les patients médicalement stables est acceptable. Ces complications sont approximativement 1,3 fois plus fréquentes que celles rencontrées pour les patients avec une prothèse unilatérale. Bien qu'il n'existe pas de contre-indication absolue pour la réalisation d'une prothèse totale bilatérale de hanche en un temps, l'intervention est habituellement contre-indiquée pour les patients qui ont des co-morbidités associées importantes comme les maladies cardiaques, l'insuffisance pulmonaire, le diabète. Cette intervention est absolument contre-indiquée chez les patients qui ont une maladie artérielle documentée ou une pathologie septale cardiaque. Un des risques opératoires les plus importants est les troubles cardio-pulmonaires qui résultent de l'association de deux interventions avec des cicatrices importantes ce qui peut favoriser une augmentation des complications thrombo-emboliques. Le coût d'une prothèse totale bilatérale en un temps est moins élevé que celui d'une prothèse unilatérale totale de hanche en deux temps avec des économies dues à la réduction du séjour hospitalier. Néanmoins la décision de réaliser une telle intervention fait partie de celles qui doivent être prises après avoir informé et avec l'accord du patient.
Henry G. Chambers, MD, and David H. Sutherland, MD
Un guide pratique de l'analyse de la marche.
La marche est le résultat d'une interaction complexe de la force musculaire sur les os, de la mobilité de nombreuses articulations, et de forces au sens de la physique qui agissent sur le corps. La marche requiert un contrôle et une coordination motrice. La plupart des interventions chirurgicales en orthopédie ont pour but d'améliorer la déambulation en optimisant les forces sur les articulations, en supprimant ou diminuant la douleur et en améliorant le rendement énergétique. L'analyse de la marche, par une simple observation ou une analyse tridimensionnelle avec la mesure des amplitudes articulaires, des forces sur ces articulations, de l'activité musculaire, de la pression sur le pied et de l'énergie mise en jeu lors de cette activité, permet au praticien de déterminer la thérapeutique en fonction des besoins de chaque patient. L'analyse des mouvements, et en particulier celle de la marche, apporte des données objectives préopératoires et post-opératoires pour atteindre ce but. L'introduction des données sur la marche dans la prise en charge thérapeutique a entraîné des changements dans les indications et les suites postopératoires. L'utilisation de ces données a aussi contribué au développement de nouvelles orthèses et de nouvelles techniques chirurgicales.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
