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(Vol. 12, No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2004 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Avancées thérapeutiques et diagnostiques: Effet de AINS sur la formation osseuse et sur la guérison des tissus mous.
Les AINS sont toujours prescrits comme des analgésiques pour des patients traités pour des fractures bien que ces médicaments diminuent le formation osseuse, et le remodelage. L’inhibition de la formation osseuse peut être utilisée cliniquement pour prévenir les ossifications. De ce fait, le NAPROXEN peut être plus efficace que le classique INDOMETHACINE, et une administration courte est aussi efficace à long terme. Quand la consolidation de fracture où la fusion du rachis est souhaitée, les AINS doivent être évités. Quelques AINS ont un effet sur la guérison des tissus mous. Ils stimulent la synthèse du collagène et peuvent augmenter la résistance dans la phase précoce de réparation cutanée et ligamentaire. Les inhibiteurs de la Cyclo-oxygénase 2 ont un effet inverse sur la consolidation osseuse et ont peut être un effet contraire sur la reconstruction ligamentaire. De plus, les investigations sont nécessaires pour confirmer que les AINS classiques sont meilleurs pour la guérison du tissus collagène.
L’utilisation de la méthode d’Ilizarov dans la correction des déformations des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent.
L’introduction à l’Ouest dans le début des années 1980 du fixateur externe circulaire d’Ilizarov et de sa méthode ont permis des avancées rapides dans la prise en charge des allongements de membres, la correction de déformation, et la reconstruction segmentaire d’un os long. Les caractéristiques mécaniques du fixateur externe circulaire et la réponse biologique obtenue par distraction ostéogénique sont les seuls aspects de la contribution d’Ilizarov.
Les indications, les plus communes, chez l’enfant et l’adolescent sont l’allongement de membre et la correction de déformation angulaire. La pose et la prise en charge post-opératoire de l’appareil méritent une importante attention bienveillante, du chirurgien et du patient. Le chirurgien doit également connaître parfaitement les principes de base de l’appareil, du réalignement d’axes, des complications potentielles, et de la réponse biologique à l’étirement.
Abcès épiduraux radiculaires chez l’adulte
Les abcès épiduraux rachidiens sont des lésions qui peuvent engager le pronostic vital et qui peuvent entraîner la paralysie par accumulation de pus dans l’espace épidural. Bien que les moyens modernes de diagnostic et que les méthodes de prise en charge aient amélioré le pronostic, la morbidité et la mortalité restent significatives. Les suites sont conditionnées par la rapidité de diagnostic et la mise en place d’un traitement adapté. Il existe une forte suspicion d’abcès épidural en cas d’association de douleurs rachidiennes ou de déficit neurologique associé à une fièvre ou une augmentation de la vitesse de sédimentation. Une IRM avec injection de gadolinium doit être réalisée en cas de doute pour confirmer l’abcès épidural et en préciser la localisation. En cas d’abcès épidural associé à un déficit neurologique le traitement de choix est le débridement et la décompression chirurgicale en urgence (avec ou sans immobilisation rachidienne) suivi d’un traitement antibiotique adapté prolongé. En l’absence de déficit neurologique, le traitement médical est une alternative au traitement chirurgical lorsque la localisation, la morphologie de l’abcès, le statut immunitaire du patient et la virulence du germe n’exposent pas un trop grand risque de complications neurologiques.
Raideur après prothèse totale de genou
La raideur post-opératoire est une complication invalidante dans les suites d’une prothèse totale de genou. Les facteurs pré-opératoires sont une faible mobilité, un diagnostic étiologique imprécis, un antécédent de chirurgie ultérieure. Les facteurs per-opératoires source de raideur sont une mauvaise balance ligamentaire, des implants surdimensionnés, une malposition des composants prothétiques, des résections fémorales ou tibiales inadaptées, une élévation de la hauteur de l’interligne articulaire, une pente tibiale antérieure et une résection insuffisante des ostéophytes postérieurs. Les causes post-opératoires de raideur sont la motivation insuffisante du patient, l'arthrofibrose, l’infection, l’algodystrophie et les ossifications hétérotopiques. La première étape du traitement de la raideur est la mobilisation et la kinésithérapie. En cas d’échec, les différentes alternatives sont la mobilisation sous analgésie, l’arthrolyse et le changement prothétique. La mobilisation sous anesthésie donnera ses meilleurs résultats dans les 3 premiers mois suivant la réalisation de l’arthroplastie. L’arthrolyse arthroscopique où à ciel ouvert trouve sa place après 3 mois. Le changement prothétique est préférable en cas de malposition ou de sur-dimension des implants. Les patients qui avaient initialement obtenu une bonne mobilité (> 90° de flexion) mais qui ont développé secondairement une raideur plus de 3 mois après la chirurgie doivent être exposé tant à la recherche d’une cause extrinsèque qu’intrinsèque.
Les fractures articulaires déplacées du calcanéum.
La conduite à tenir devant une fracture articulaire du calcanéum déplacée n’est pas simple. Il est important dans l’indication de prendre en compte le type de fracture, l’état général du patient ainsi que ses besoins fonctionnels. En général les patients âgés grabataires ainsi que les fractures peu déplacées peuvent être traitée par un traitement orthopédique avec succès. Les facteurs de bon pronostic après chirurgie sont l’âge inférieur à 40 ans, une fracture simple, ainsi qu’une réduction anatomique. Le tabac, le diabète et l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs augmentent de façon significative le taux de complication chirurgicale. De plus la qualité de la réduction conditionne les résultats à long terme.
Fractures intertrochantériennes instables chez le sujet âgé
Les fractures instables intertrochantériennes représentent 25 % des fractures de hanche chez le sujet âgé et leur fréquence augmente. Les buts du traitement incluent une mobilisation immédiate tout en limitant les complications. En préopératoire, les comorbidités médicales devraient être identifiées et prises en charge. Pour les fractures intertrochantériennes stables, de bons résultats ont été obtenus grâce à la fixation par vis en compression. Avec des fractures plus instables, les problèmes liés aux vis en compression tels que la migration des implants et la bascule excessive des fractures augmentent. Pour ces fractures, l'association d'une plaque de stabilisation ou d'un clou centro médullaire est nécessaire. L’attention du chirurgien lors du geste chirurgical devrait permettre au patient d’obtenir un meilleur résultat en réduisant la fracture au mieux avec la plus petite agression, en sélectionnant l’implant approprié, et en le positionant correctement.
Prise en charge des traumatismes cranio faciaux sur le terrain.
Les lésions cranio-faciales sont prédominantes dans les sports de contact. Les contusions représentent la partie la plus bénigne du spectre des traumatismes. Les traumatismes crâniens fermés sévères sont représentés par les hématomes épiduraux, les hématomes sous-duraux aigus, les hématomes intra-cérébraux, les hématomes intra-ventriculaires, les hémorragies sub-arachnoïdiennes et les contusions cérébrales diffuses. Le syndrome post-traumatique est une dysfonction sèvre du système d’autorégulation cérébrale qui peut entraîner la mort chez un athlète à l’occasion d’un second traumatisme crânien fermé même mineur alors que celui-ci est toujours symptomatique du premier traumatisme. D’une façon générale, le retour à la compétition devrait être interdit après un traumatisme crânien fermé sévère. Il existe cependant des exceptions : les athlètes asymptomatiques depuis plus d’un an peuvent retourner dans des activités sportives non-contact ainsi que les patients asymptomatiques dans les suites d’un hématome épidural sans lésion cérébrale sous-jacente. Plusieurs recommandations sur le retour à l’activité sportive sont proposées et communément utilisées. Le médecin de l’équipe a la responsabilité de l’évaluation clinique immédiate ainsi que la gestion des athlètes traumatisés crâniens et notamment l’autorisation de la reprise d’activité.
Gestion de la chirurgie des membres inférieurs chez les enfants déambulants atteint de paralysie d’origine cérébrale.
Même si les traitements orthopédiques ont une popularité croissante pour les enfants atteints de paralysie d’origine cérébrale, la chirurgie osseuse et des tissus mous demeurre essentielle dans la gestion des patients déambulants. Un examen minutieux pré-opératoire est nécessaire. Une analyse informatique de la démarche est utilisée pour confirmer la stratégie chirurgicale sur multiples tendons. Les ostéotomies de rotation peuvent améliorer un trouble sur le plan transverse. Une courte période d’immobilisation et une rééducation intensive post-opératoire peuvent optimiser l’amélioration de cette démarche.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
