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(Vol. 6, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Craig J. Della Valle, MD, David J. Steiger, MD, and Paul E. DiCesare, MD
Accidents thrombo-emboliques après protheses de hanche et de genou: Diagnostic et traitement
L'accident thrombo-embolique post-opératoire est une complication parfois mortelle. Son diagnostic peut être difficile; les signes cliniques classiques et les symptômes sont souvent absents, le diagnostic repose alors sur un faisceau d'arguments cliniques fortement suspects. Le traitement anticoagulant est efficace dans la réduction de la morbidité et de la mortalité des accidents thromboemboliques, mais il permet aussi une diminution des complication dans les suites opératoires immédiates. Les filtres dans la veine cave sont une alternative au traitement anticoagulant mais ont aussi un taux de complications notable. L'utilisation appropriée des tests diagnostiques associée aux signes cliniques doit guider le chirurgien orthopédiste dans la décision de mise en œuvre d'un traitement anti thrombo-embolique.
Craig A. Zeman, MD, Michael A. Arcand, MD, Jeffery S. Cantrell, MD, John G. Skedros, MD, and Wayne Z. Burkhead, Jr, MD
Les lésions de la coiffe des rotateurs dans la pathologie dégénérative de l'épaule: diagnostic et prise en charge
L'association pathologie de la coiffe des rotateurs, arthropathie gléno-humérale, pose un problème complexe aux chirurgiens orthopédistes. La classification de ces patients dans l'un des trois chapitres suivants facilite la prise en charge chirurgicale : arthrose secondaire à une rupture de la coiffe des rotateurs; arthrite rhumatoïde de l'épaule associée à une lésion de la coiffe des rotateurs; et omarthrose primitive associée à une lésion de la coiffe des rotateurs. S'il n'est pas possible de réparer la coiffe des rotateurs, la prise en charge chirurgicale peut inclure la prothèse, sans grande prétention, particulièrement en ce qui concerne la force et la mobilité active. L'arthrodèse gléno-humérale est une opération de sauvetage quand les autres techniques ont échoué. Elle est également indiquée en cas de déficience du deltoïde. L'hémi-arthroplastie évite les complications liées au descellement de l'implant glénoïdien, elle est une alternative intéressante à l'arthrodèse, à la résection arthroplastique, et à la prothèse totale d'épaule. L'arche coraco-acromiale devra être conservée afin de limiter le risque de subluxation antéro-supérieur. Il faudra faire attention à ne pas surdimensionner la prothèse. En cas de rotation interne limitée, une plastie d'allongement du subscapulaire est nécessaire afin de restaurer la balance entre la coiffe des rotateurs antérieurs et postérieurs. Si les critères rigoureux de rééducation définis par Neer sont respectés, approximativement 80% à 90% des patients opérés par hémiarthroplastie peuvent avoir des résultats satisfaisants.
Perte de la densité osseuse induite par l'activité physique chez les athlètes
Chez les athlètes, les rares cas de maladies ostéoporotiques diagnostiquées
diffèrent des autres effets chroniques liés à l'exercice
physique. La principale différence est liée au déséquilibre
hormonal qui déclenche des mécanismes de compensation qui entraînent
une ostéoporose et un risque accru de fracture. La recherche dans ce
domaine a surtout été réalisé chez la femme où
les déséquilibres hormonaux sont plus faciles à dépister
que chez l'homme. Les sportifs qui pratiquent l'endurance sont connus pour avoir
des taux d'hormones sexuelles plus bas. Ce déficit hormonal peut entraîner
des modifications physiologiques qui donnent une perte de densité osseuse.
Ceci peut favoriser une relative ostéoporose malgré la sollicitation
des os au cours de l'activité physique ce qui normalement accroît
la densité minérale osseuse. L'ostéoporose prématurée
peut parfois être irréversible avec des vrais cas d'ostéoporose
chez des jeunes sportifs à un âge précoce et favoriser le
risque de fracture ultérieure.
Amputations et agénésies des membres inférieures chez l'enfant
Il existe d'importantes différences entre la prise en charge des amputés
adultes et infantiles. Plusieurs facteurs incluant : l'étiologie du déficit
fonctionnel et de l'amputation, la croissance future du membre, la demande fonctionnelle
et l'appareillage, la prolifération anarchique d'os sur le moignon et
le contexte psychologique; font de la prise en charge de ces jeunes patients
un véritable challenge. Le respect des principes généraux
de la chirurgie d'amputation chez les enfants devrait les conduire au meilleur
résultat fonctionnel. Ces principes peuvent-être résumé
par : 1) préserver la longueur, 2) préserver les plus importants
cartilages de croissance, 3) réaliser des désarticulations plutôt
que des amputations trans-osseuses chaque fois que possible, 4) préserver
le genou si possible, 5) stabiliser et normaliser la portion proximale du membre
et 6) être près à faire face en plus de l'absence du membre
à d'autres états pathologiques importantes chez ces enfants. Une
grande proportion des jeunes amputés ont subi une désarticultion
selon Syme ou une amputation selon la méthode de Boyd modifiée
ou une désarticulation du genou. Une plastie de rotation selon la technique
de Van Nes modifiée est aussi utile dans ce groupe d'âge. Toutes
ces techniques fournissent à l'enfant un moignon suffisamment résistant
pour le porter, avec un bon potentiel de croissance et sans complication liée
à une prolifération osseuse anarchique. Une organisation appropriée
entre l'amputation et l'appareillage est essentiel pour augmenter le bénéfice
fonctionnel.
Mark R. Colville, MD
Traitement chirurgicale des chevilles instables
Une instabilité symptomatique de cheville apparaît après
entorse du ligament latéral externe chez au plus 20% des patients. Bien
que la plupart des patients peuvent être traités avec succès
par rééducation et chevillères, quelques-uns continuent
à se faire des entorses lors de la vie quotidienne ou bien lors d'activités
sur terrain instable ou lors d'activités sportives. Le ligament talofibulaire
antérieur et le ligament calcanéo-fibulaire sont les principaux
stabilisateurs externes de la cheville, et les techniques chirurgicales doivent
être à même de restaurer les fonctions normales de ces ligaments.
Des radiographies pré-opératoires en stress doivent être
réalisées afin de déterminer le degré de laxité
et de faire la différence entre une laxité tibio-tarsienne et
sous astragalienne. De nombreuses techniques chirurgicales ont été
décrites, avec un taux de réussite de 80% à 90%. Les tendinoplasties
peuvent diminuer les mobilités de la cheville et de l'articulation sous-astragalienne
en fonction du positionnement du greffon. La réparation directe des ligament
talo-fibulaire et calcanéo-fibulaire avec retension et réinsertion
sur le péroné ont un taux de réussite similaire par reconstruction
efficace et diminue la morbidité liée aux tendinoplasties. Les
patients avec une laxité sévère ou des parties molles qui
empêchent une réparation directe doivent faire l'objet d'une reconstruction
plus importante. Une ostéotomie peut être associée à
la reconstruction ligamentaire chez les patients présentant un varus
important de la cheville ou de l'arrière-pied, afin de prévenir
tout échec de la réparation. Les patients présentant une
paralysie ou une déficience des muscles péroniers peuvent faire
l'objet de techniques chirurgicales non-anatomiques qui réduisent la
mobilité sous-astragalienne.
John D. Lubahn, MD, and Mary Beth Cermak, MD
Les compressions nerveuses atypiques au membre supérieur
Les syndromes canalaires sont classiquement à l'origine de douleurs,
troubles sensitifs, déficits moteurs, intéressant les extrémités
des membres supérieurs et inférieurs. Bien que le syndrome du
canal carpien soit fréquemment diagnostiqué et traité chirurgicalement
avec succès, d'autres syndromes de compression moins classiques sont
souvent traités de manière non chirurgicale. La connaissance de
l'anatomie des nerfs périphériques ainsi que des cloisons aponévrotiques,
bandes fibreuses, muscles avoisinants et plans d'interposition entre les nerfs
est indispensable à la compréhension de la cause et du lieu de
la compression nerveuse. Certains cas, comme le syndrome de compression du nerf
interosseux antérieur, répondent très bien aux traitements
non chirurgicaux, d'autres comme le syndrome du nerf interosseux postérieur
répondent mieux à la chirurgie. Les auteurs discutent des anomalies
anatomiques et de l'étiopathogénie des syndromes de compression,
ainsi que les indications thérapeutiques et les résultats.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
