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(Vol.8, No.6)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Jeffrey S. Fischgrund, MD
Perspectives de recherche en Orthopédie
L'Adcon-L est une matrice de gel biodégradable qui a été récemment autorisée par la Food and Drug Administration dont l'usage est réservé lors des laminectomies lombaires ou des interventions de type laminotomie. Les études expérimentales et cliniques ont montré que l'utilisation de ce produit diminue de manière significative les fibroses cicatricielles épidurales. Cependant les relations entre la fibrose épidurale et les suites opératoires demeurent mystérieuses. Si le chirurgien estime qu'il a besoin de réduire la cicatrice épidurale, l'utilisation de ce produit peut apparaître utile. Cependant de nombreuses études sont nécessaires pour évaluer le devenir clinique et justifier l'usage de ce produit de manière routinière.
Barry P. Boden, MD, and Daryl C. Osbahr
Risques élevés de fracture, de fatigue : évaluation et traitement
Les fractures de fatigue sont très communes principalement chez les athlètes de haut niveau et les militaires de carrière. La pathogénie de ces fractures est multifactorielle et est principalement due à une sur utilisation répétitive. Les facteurs intrinsèques sont vraisemblablement des déséquilibres hormonaux et spécialement chez les femmes. La description classique des fractures de fatigue est des patients qui présentent des douleurs importantes après des exercices d'intensité inhabituelle et de durée excessive. Le diagnostic est clinique et l'imagerie radiographique aide à comprendre les douleurs ainsi que la scintigraphie ou les tomographies. L'IRM peut également les confirmer. La plupart des fractures de stress sont des fractures incomplètes et sont traitées par le repos et limitation des suractivités sportives. Les fractures de stress incomplètes peuvent pour certaines se compliquer d'une totalisation de la fracture, d'une pseudarthrose ou des cals vicieux. Les sites spécifiques de ces fractures de stress sont principalement le col du fémur, la rotule, la partie antérieure du tibia, la malléole médiale, l'astragale et le calcanéum, le 5 ème métatarsien et bien sûr les sésamoïdes se trouvant sous l'hallux. En fait, tous les sites où la tension est forte avec une relative fragilité vasculaire des os et une charge importante lors de l'exercice est une zone providentielle pour ces fractures de stress. Les hauts risques de fracture de fatigue nécessitent un traitement agressif.
Stephen G. Maurer, MD, Avi C. Baitner, MD, and Paul E. Di Cesare, MD
Reconstruction du composant fémoral défectueux de la perte de substance osseuse du fémur proximal dans la chirurgie de reprise de hanche.
Les avancées technologiques dans le domaine des implants ainsi que l'amélioration des techniques chirurgicales ont fortement amélioré les résultats des reprises de tiges fémorales après révision de prothèse totale de hanche. Les résultats à 10 ans des tiges de reprise non cimentées avec un revêtement poreux étendu sont identiques à ceux obtenus avec des tiges cimentées en utilisant les techniques actuelles. La perte de substance osseuse du fémur proximal est un point important pour planifier et réaliser la reprise de prothèse. Le défect osseux du fémur proximal peut être comblé par de l'os ou par la tige elle-même. On peut reconstruire les petits défects osseux en utilisant les techniques habituelles. Les prothèses de reconstruction du fémur proximal sont réservées aux personnes âgées sédentaires. Les greffes corticospongieuses peuvent être utilisées pour reconstruire les défects segmentaires non circonférentiels. Les allogreffes du calcar sont associées à des taux de résorption osseuse anormalement élevés. Les allogreffes du fémur proximal, utilisées avec des tiges longues cimentées ou non, ont l'avantage de restaurer le stock osseux et de permettre l'adhérence biologique des tissus mous. La technique des greffons impactés avec une tige cimentée est indiquée pour les défects osseux cavitaires et peut restaurer le stock osseux.
Savio L.-Y. Woo, PhD, DSc, Tracy M. Vogrin, MS, and Steven D. Abramowitch
Cicatrisation et réparation des lésions ligamentaires du genou
Bien que les méthodes de traitement des lésions ligamentaires s'améliorent, plusieurs questions restent en suspend pour améliorer la vitesse, la qualité et la totalité de la guérison ligamentaire. La possibilité de guérison d'une déchirure ligamentaire dépend de plusieurs paramètres qui incluent l'emplacement anatomique, la présence de plusieurs lésions et enfin le traitement choisi. Une lésion grade III du ligament collatéral médial du genou guérit spontanément. Une réparation chirurgicale suivie d'immobilisation d'une lésion isolée du ligament collatéral médial n'augmente pas la guérison. Par contre une lésion du ligament croisé antérieur et du ligament croisé postérieur, nécessite le plus souvent une reconstruction chirurgicale. Une lésion combinée du ligament croisé antérieur et du ligament collatéral médial est de plus mauvais pronostic qu'une lésion isolée du ligament collatéral médial. Les résultats d'une étude réalisée sur l'animal suggèrent qu'il ne faut pas opérer une lésion du ligament collatéral médial si l'on répare de manière chirurgicale le ligament croisé antérieur. Les modèles d'expérimentation animale aident à définir les effets : des emplacements ligamentaires, des associations lésionnelles, des facteurs intrinsèques, de la réparation chirurgicale, des reconstructions et des exercices permettant une guérison ligamentaire. De nouvelles techniques utilisant des facteurs de croissance et de la thérapie génique et cellulaire offrent la possibilité d'augmenter la vitesse et la qualité de la guérison après lésion ligamentaire du genou comme pour d'autres localisation ligamentaire.
R. John Naranja, Jr, MD, and Joseph P. Iannotti, MD, PhD
Fractures déplacées à 3 et 4 fragments de l'extrémité supérieure de l'humérus : Evaluation et indications
Les fractures à 3 et à 4 fragments sont les plus graves des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus. L'importance du déplacement est le principal élément à prendre en compte, et ce malgré les imperfections des techniques d'imagerie. La classification de Neer est habituellement utilisée. Les patients présentant une fracture à 4 fragments engrenée en valgus doivent bénéficier d'une réduction et d'une ostéosynthèse chirurgicale mini-invasive, afin de préserver au mieux la vascularisation de la tête humérale et de limiter les risques d'ostéonécrose. En cas de fracture déplacée à 3 ou 4 fragments, l'âge physiologique et la qualité de l'os sont également à prendre en compte. Les patients jeunes à bonne trophicité osseuse doivent conserver leur tête humérale. Il convient de ménager les tissus mous au cours de l'intervention et il est recommandé d'utiliser des moyens de synthèse peu encombrants. L'ostéosynthèse par embrochage centromédullaire des fractures à 4 fragments ou sur os fragile est à éviter. L'embrochage selon Ender avec un haubannage est utilisé en cas de fractures à 3 fragments avec qualité osseuse correcte. Les sujets âgés et ceux dont la trophicité osseuse est médiocre ont un risque majeur de déplacement après ostéosynthèse à foyer ouvert, et il existe actuellement un consensus pour recourir d'emblée à une hémiarthroplastie dans ces cas. La chirurgie secondaire en cas de pseudarthrose ou de raideur importante est techniquement difficile et donne des résultats plus aléatoires. Les résultats anatomiques et fonctionnels du traitement des fractures à 3 et 4 fragments dépendent donc de l'analyse précise du type de fracture, de la justesse de l'indication, et de l'expérience du chirurgien. L'utilisation d'implants cimentés et la reconstruction anatomique méticuleuse des tubérosités sont deux éléments essentiels pour améliorer la qualité des résultats. Ainsi les séquelles douloureuses après hémiarthroplastie ont été considérablement réduites, mais la récupération des mobilités et de la fonction de l'épaule reste plus aléatoire.
Philip E. Blazar, MD, and David R. Steinberg, MD
Fractures de l'articulation inter phalangienne proximale.
Les fractures de l'articulation inter phalangienne proximale forment une large palette de lésions. La compréhension de l'anatomie, du risque potentiel d'instabilité, et des différentes options thérapeutiques est essentielle une bonne prise en charge de ces fractures. Les fractures les plus observées touchent un ou deux condyles de la phalange proximale ou la base de la deuxième phalange. Les fractures de P2 peuvent toucher la plaque palmaire, le rebord dorsal ou s'apparenter aux " fractures du pilon " incluant plaque palmaire, berge dorsale et comminution intra-articulaire étendue. Les lésions intra-articulaires peuvent mener à la subluxation ou à la luxation et doivent impérativement être diagnostiquées en temps pour minimiser le risque de perte des amplitudes articulaires, de complication dégénérative et de perte de fonction. Ces traumatismes comprennent des lésions ne nécessitant qu'un geste simple pour obtenir un excellent résultat et d'autres dont le traitement est un défit même pour les chirurgiens les plus expérimentés. Les options thérapeutiques sont l'attelle d'extension, l'embrochage percutané, la traction, le fixateur externe, la réduction sanglante avec ostéosynthèse interne et la résection arthroplastie. La reconnaissance précoce de la complexité de la lésion et une prise en charge adaptée sont les garants d'un devenir fonctionnel optimal.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
