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(Vol.8, No.5)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
John R. Watterson, MD, FRCPC, and John M. Esdaile, MD, MPH, FRCPC
Perspectives de l'orthopédie moderne. Viscosupplémentation : mécanismes thérapeutiques et actions potentielles dans la gonarthrose.
La viscosupplémentation au moyen d'injection intra-articulaire d'acide hyaluronic a été employée dans le traitement de la gonarthrose. Les mécanismes d'action proposés découlent des propriétés physiques de l'acide hyaluronic, ainsi que de ces effets anti-inflammatoire, anabolisant, analgésique local et de chondroprotection. Des effets indésirables lors d'injection d'acide hyaluronic dans le genou sont survenues chez 8,3 % des 336 patients traités dans notre étude, mais à un taux inférieur à 3 % par injection. Les réactions étaient presque toujours locales et en général résolutives en un à deux jours. Les injections d'acide hyaluronic ont été reconnues par l'Agence du médicament américaine (US Food and Drug Administration) comme moyen thérapeutique ; car leur niveau d'efficacité démontré est moindre que celui demandé pour la qualification de médicaments. De nombreuses études n'ont pu montrer de différence significative en terme de bénéfice en comparaison avec un placébo. En outre, le traitement est relativement coûteux. Le prix du produit pour une série d'injection est supérieur à 500 Euros par genou. Dorénavant, la diffusion de ce produit pourrait être limitée jusqu'à ce que des arguments plus convainquant sur leur efficacité soient disponibles après des essais thérapeutiques rigoureux.
Andrew H. Schmidt, MD, and Marc F. Swiontkowski, MD
Physiopathologie des infections après une ostéosynthèse interne.
Les infections compliquant la synthèse des fractures sont un problème difficile à traiter. A chaque fois qu'un matériel métallique est mis en place in vivo, le succès de sa biointégration dépendra de la colonisation à sa surface des cellules de l'hôte. Des bactéries comme le staphylocoque peuvent aussi adhérer à une surface métallique ou polymérique. A ce moment-là, elles rentreront en compétition avec les cellules de l'hôte à la surface de l'implant. Une fois adhérentes les bactéries créent un biofilm et subissent un changement phénotypique qui les rend résistant à l'hôte et aux antibiotiques. En outre un implant métallique cause de lui-même un déficit spécifique dans la réponse immune locale, rendant la réponse de ce système immunitaire contre l'infection inadaptée. Toute lésion des parties molles associée entraîne une insuffisance de la réponse immune locale. En dépit du possible impact préjudiciable de la fixation interne, la stabilité de l'ostéosynthèse est le garrant de la consolidation et de la prévention des infections. Il a été démontré dans des modèles "animaux" qu'une fracture contaminée sans fixation interne développait une infection clinique plus commune que si la fracture avait été traitée par une fixation interne au moment de la contamination. Pour limiter le risque potentiel d'infection à chaque fois qu'une ostéosynthèse est réalisée, une antibioprophylaxie de couverture contre le staphylocoque et bacille gramme négatif doit être donnée. Les fractures ouvertes et les dégâts importants des tissus mous nécessitent une prise en charge agressive pour qu'une couverture tissulaire satisfaisante soit maintenue autour des implants. Les facteurs personnels comme le tabac et la malnutrition doivent être corrigés. Un diagnostic précoce et un traitement agressif sur un implant infecté associant une antibiothérapie à un débridement sont essentiels pour le succès du traitement.
Rex A. W. Marco, MD, Steven Gitelis, MD, Gregory T. Brebach, MD, and John H. Healey, MD
Tumeurs cartilagineuses : évolution et traitement.
Le traitement adéquat des lésions cartilagineuses dépend de la clinique et de la radiologie. L'enchodrome est une tumeur bénigne souvent asymptomatique et bien souvent elle n'est pas traitée chirurgicalement. Les enchodromes qui deviennent symptomatiques sont souvent traités par une excision intralésionnelle. Les chondrosarcomes de bas grade sont des tumeurs malignes qui procurent souvent des douleurs. Le traitement de ces chondrosarcomes de bas grade relève d'une excision intralésionnelle de la lésion et d'un traitement adjuvant à celui-ci pour réaliser une exérèse plus importante. Pour ce qui est de l'excision intralésionnelle celle-ci doit, si possible, conserver les articulations lorsqu'elle atteints les os longs tout en excisant complètement la tumeur et en passant à distance de celle-ci. Elle est associée à un tau de récidive plus important. Les chondrosarcomes de haut grade et de grade intermédiaire sont traités par exèrese large. Le traitement des lésions cartilagineuses malignes est un traitement multidisciplinaire incluant les chirurgiens orthopédiques, les radiothérapeutes et les anatomopathologistes.
Steven P. Arnoczky, DVM, and Alptekin Aksan, MS
Modifications du tissu conjonctif après traitement thermique : Considérations scientifiques et applications cliniques.
Le traitement thermique (shrinkage) de la capsule articulaire a connu un engouement croissant de la part des chirurgiens, comme geste associé ou exclusif du traitement arthroscopique des instabilités de l'épaule. Bien que les effets physiques de la chaleur sur les tissus collagènes soient connus, le devenir biologique à long terme de ces tissus est encore sujet à caution. Les températures requises pour altérer la structure moléculaire du tissu collagène et celles qui sont utilisées lors de la rétraction thermique (65°C à 70°C) peuvent également entraîner une mort cellulaire. Ainsi, les tissus traités par la chaleur sont dévitalisés, ce qui induit un processus de remodelage biologique. Lors de ce remodelage, les tissus voient leurs propriétés mécaniques diminuer (perte de résistance) et il existe un risque de distension en cas de rééducation postopératoire trop agressive. Bien que plusieurs études suggèrent l'effet bénéfique de ce traitement, son mécanisme exact doit encore être précisé. Ceci pourrait être dû à la rétraction initiale de la capsule, puis à la fibrose et à l'épaississement secondaire, à une perte des afférences sensorielles par destruction des récepteurs sensitifs, ou à une association de ces trois phénomènes. Les indications précises du traitement thermique des tissus conjonctifs ne sont donc pas encore clairement définies, mais il semble surtout agir en induisant une cicatrisation tissulaire biologique.
O. Alton Barron, MD, Steven Z. Glickel, MD, and Richard G. Eaton, MD
L'arthrose de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce.
Les douleurs du pouce secondaires à une arthrose de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce sont fréquentes, parfois très invalidantes spécialement chez les femmes. On peut faire facilement un diagnostic précis en se basant sur l'anamnèse et l'examen. Les radios permettent d'évaluer la gravité de l'arthrose. L'orthèse est la base du traitement conservateur. Les indications de reconstruction pour chaque stade de la maladie visent à restaurer le mouvement et la force du pouce. Les trapézectomies partielles ou totales avec interposition tendineuse et reconstruction ligamentaire pour stabiliser la base du métacarpien sont utilisées pour le stade évolué de la maladie. La déformation secondaire de l'articulation métacarpo-phalangienne en hyperextenxion nécessite une consultation. La chirurgie peut facilement améliorer la fonction du pouce et apporter toute satisfaction.
Troy D. Pierce, MD, MS, and Matthew M. Tomaino, MD
Utilisation du lambeau pédiculé du latissimus pour la reconstruction de l'extrémité supérieure.
Un tissu, muni d'un réseau de suppléance vasculaire venant d'un pédicule vasculaire unique et constant, prélevé comme un lambeau et retourné à proximité de son réseau vasculaire peut couvrir et reconstruire nombre de blessures complexes. Le grand dorsal constitue un lambeau idéal du fait de son long pédicule neuro-vasculaire, de sa grande taille, et de la facilité avec laquelle il se mobilise et s'expand. Il peut être retourné avec ou sans la peau sus-jacente pour couvrir des pertes de substance de tissu mou intéressant l'épaule, le bras et le coude, ou peut être transféré comme lambeau musculaire innervé pour améliorer l'abduction de l'épaule aussi bien que la flexion extension du coude. Les applications cliniques majeures du lambeau pédiculé de grand dorsal appliquée au membre supérieur sont l'utilisation comme transfert bipolaire visant à améliorer la flexion du coude après un traumatisme ou une lésion du plexus brachial, ou comme lambeau musculo-cutané de couverture de nerfs, os, ou articulation en cas de pertes de substances liées à un traumatisme, des tumeurs, une infection ou une irradiation.
Gary A. Rosenberg, MD, and James J. Sferra, MD
Stratégie thérapeutique des fractures proximales récentes et des pseudarthroses du cinquième métatarsien.
Il existe au moins trois types de fractures proximales du cinquième métatarsien : les avulsions tubérositaires, les fractures de Jones, et les fractures de fatigue diaphysaires. Chacune de ces fractures répond à un type de mécanisme, une localisation, des options thérapeutiques, et un certain taux de retard de consolidation et de pseudarthrose. Les avulsions tubérositaires sont les plus fréquentes au niveau du pied. La majorité consolide avec un traitement symptomatique et une semelle rigide. La vraie fracture de Jones est une lésion aiguë touchant la surface articulaire entre les quatrième et cinquième métatarsiens. Ces lésions sont au mieux traitées par une immobilisation sans appui pendent 6 à 8 semaines. Le taux de consolidation obtenu par ces techniques est de 72 à 93 %. Chez les athlètes de haut niveau, une fixation précoce par vis intra-médulaire est une option thérapeutique possible. Les fractures de fatigue diaphysaires et les fractures de Jones évoluant vers le retard de consolidation et la pseudarthrose peuvent être toutes les deux traitées chirurgicalement soit par vissage intra-médulaire axial soit par autogreffe cortico-spongieuse. Les résultats préliminaires de l'électro-stimulation sont encourageants, cependant, des études prospectives sont nécessaires pour mieux définir le rôle de ces différentes modalités thérapeutiques dans le traitement de ces lésions.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
