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(Vol.11, No.5)
ISSN: 1067-151X
© 2003 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Mauricio R. Delgado, MD, FRCPC
La toxine botulinique de Type A
La toxine bolinique de type A est un agent pharmacologique relativement sûr qui produit une dénervation musculaire graduelle temporaire réversible. C'est un outil important qui pourrait être utilisé comme une approche dans le traitement de l'hyperactivité musculaire. La toxine botilinique est un traitement efficace chez les enfants qui présentent un équin spastique car il retarde et parfois évite la chirurgie. Chez les adultes présentant des lésions neurologiques centrales ou spinales associées à des scléroses multiples, elle facilite la rééducation et la réadaptation en prévenant ou en traitant la spasticité. La toxine botilinique est aussi un traitement efficace chez les patients présentant des douleurs ostéo-musculaires en rapport une importante clonie musculaire. Tous les grands aspects thérapeutiques ne sont pas encore complètement connus et les applications futures potentielles restent encore à découvrir.
Peter M. Murray, MD
Les nouvelles générations d’implants pour les articulations des doigts
Le remplacement prothétique dans la main doit nécessite la conservation des ligaments collatéraux, la stabilité et la balance tendineuse ; c'est un défi pour le chirurgien. Quelques implants, récemment, développés pour la métacarpo-phalangienne et pour l'interphalangienne proximale ont des composants articulaires avec un dessin anatomique. D'autres implants sont non cimentés, press-fit discrètement profilés avec des quilles intra-médullaires. L'objectif du développement rationnel de prothèses sans charnière ou semi-contrainte avec des dessins anatomiques, est la création d'un équilibre des forces autour de l'articulation. Discrets, les implants avec un dessein anatomique limitent la quantité d'os à enlever et préservent l'intégrité des ligaments collatéraux. Un implant de métacarpo-phalangienne avec une tête métacarpienne elliptique et un centre de rotation non fixé peut améliorer la stabilité en flexion tout en améliorant le contact articulaire. Une prothèse de l'interphalangienne proximale qui préserve les ligaments collatéraux améliore la stabilité. Le descellement des composants n'est pas une complication précoce avec ces nouveaux implants et l'arc de mobilité est satisfaisant.
Robert A. Probe, MD
Cal vicieux angulaire de l’extrémité inférieure : évaluation et correction chirurgicale
Le membre inférieur possède un axe mécanique avec une orientation des articulations qui permet à celles-ci une importante longévité et une efficacité lors de la marche. Lorsque un alignement normal est perdu en raison d'un traumatisme ou dans d'autres conditions, les déviations de cet axe anatomique sont délétères à long terme pour les fonctions articulaires. Pour les fractures qui ont consolidé avec un cal vicieux angulaire, toutes les composantes de la déformation doivent être analysés : le défaut de longueur, les troubles de rotation, d'alignement et de translation. Une fois que tous ces éléments sont clairement identifiés, les effets du cal vicieux angulaire sur l'axe mécanique et l'orientation des surfaces articulaires est mieux compris. Les techniques de correction de ces cals vicieux comprend les ostéotomies obliques, en dôme, en coin et les ostéotomies d'allongement. Chaque méthode présente des indications respectives. Une sélection judicieuse des patients et surtout la planification préopératoire permettent de restaurer la biomécanique normale du membre inférieur.
Todd L. Lincoln, MD, and Patrick W. Suen, MD
Les Troubles rotationnels fréquents de l’enfant
La majorité des troubles rotationnels du jeune enfant, tels que : le pied en dedans, le pied en dehors, ou le torticolis, sont bénins et de résolution spontanée. La connaissance des variations physiologiques de l'enfant sain est vital pour savoir reconnaître les véritables anomalies structurales nécessitant une intervention. Une évaluation des profils rotationnels est nécessaire dans l'examen des enfants ayant soit le pied en dedans ou en dehors. Le pied en dedans est souvent dû au métatarsus adductus chez le nourrisson, à la torsion tibiale interne chez l'enfant à l'âge de la marche, et à l'antéversion fémorale chez l'enfant avant 10 ans. La tendance au pied en dehors provient le plus souvent d'une attitude vicieuse en rotation externe de la hanche, d'une torsion tibiale externe ou d'une torsion fémorale externe. Bien que le torticolis musculaire congénital soit la cause la plus fréquente des postures atypiques de tête chez l'enfant, des causes plus graves, incluant les malformations osseuses, une pathologie inflammatoire ou neurologique, doivent être éliminées
Andrew Green, MD
Prise en charge des ruptures massives de la coiffe des rotateurs.
Chronic massive rotator cuff tears without glenohumeral arthritis can be managed nonsurgically or with subacromial débridement, rotator cuff repair, or rotator cuff reconstruction. However, treatment of these patients is challenging, and results are comparatively inferior to those of treating patients with smaller rotator cuff tears.
Beaucoup d'études concernant la réparation de la coiffe des rotateurs rapportent de bons taux de succès. Néanmoins, la majorité de ces études mélangent des ruptures de la coiffe de toutes taille et quelques publications seulement rapportent les résultats dans les grandes ruptures massives et chroniques. Une rupture massive chronique de coiffe peut être traumatique aigue, chronique non traumatique, ou aigue sur un fond chronique. Une anamnèse détaillée et un examen clinique sont souvent suffisants pour faire le diagnostic. L'évaluation radiographique peut révéler des remaniements osseux pour guider le diagnostic. L'IRM peut déterminer la taille de la rupture et l'état des muscles de la coiffe, mais souvent ceci n'est pas nécessaire pour les patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie. Les ruptures massives et chroniques de la coiffe des rotateurs en dehors des arthrites gléno-humérales peuvent être traitées médicalement, ou par une acromioplastie avec débridement, ou par une réparation ou une reconstruction de la coiffe. Le traitement de ces patients est un challenge difficile, et les résultats sont nettement inférieurs à ceux des petites ruptures.
Kamran Aflatoon, DO, Albert J. Aboulafia, MD, FACS, Edward F. McCarthy, Jr, MD, Frank J. Frassica, MD, and Alan M. Levine, MD
Les tumeurs des parties molles de l’enfant.
Les tumeurs des parties molles de l'enfant (<18 ans) forment un groupe hétérogène de lésions. Ces tumeurs peuvent être asymptomatique ou associées à des phénomènes douloureux ou d'inconfort. Bien que la plupart de ces lésions soient bénignes, la connaissance des caractéristiques cliniques et radiologiques de ces tumeurs ou pseudo-tumeurs sont nécessaires lorsqu'un diagnostic différentiel doit être réalisé. Un interrogatoire et un examen clinique détaillés, accompagnés d'examens d'imagerie appropriés lorsqu'ils sont indiqués, permettent d'établir le bon diagnostic et de déterminer les recommandations thérapeutiques adéquates.
Fred R. T. Nelson, MD, Carl T. Brighton, MD, PhD, James Ryaby, PhD, Bruce J. Simon, PhD, Jason H. Nielson, MD, Dean G. Lorich, MD, Mark Bolander, MD, PhD, and John Seelig, MD
L’utilisation des contraintes physiques dans la consolidation osseuse.
Au cours des vingt dernières années, de nombreuses méthodes physiques ont été validées dans le traitement des retards de consolidation ou dans les pseurdathroses. La stimulation par courant continu à l'aide de site implantable est utilisée dans le traitement des pseudarthroses des extrémités et comme complément dans l'obtention de la fusion spinale en cas d'arthrodèse. Les champs électromagnétiques pulsés et les générateurs CH capacités couplées induisent des champs au sein des parties molles, et produisent un courant avec un voltage de faible amplitude au site fracturaire. Les champs électromagnétiques pulsés sont presque aussi efficaces que la chirurgie dans la prise en charge des pseudarthroses des extrémités. Les capacités couplées paraissent être efficace dans les pseudarthroses des extrémités et dans les arthrodèses lombaires. Les ultrasons de basse intensité ont été utilisés pour accélérer la consolidation osseuse physiologique et pour traiter les retards de consolidation. Ils ont récemment été validés pour le traitement des pseudarthroses. En dépit des multiples mécanismes de stimulation de la consolidation osseuse, tous les signaux conduisent à une augmentation du calcium intracellulaire, favorisant ainsi la formation d'os.
John S. Kirkpatrick, MD
Prise en charge des fractures du rachis thoraco-lombaire : voie d’abord antérieure
Le chirurgien qui prend en charge un traumatisme du rachis doit connaître les différentes techniques qui lui permettront de réaliser une prise en charge optimale du patient. La voie d'abord antérieure est appropriée pour la plupart des « burst » fractures du rachis thoraco-lombaire chez les patients présentant un déficit neurologique, sans atteinte des structures ligamentaires postérieures. La chirurgie est le plus souvent indiquée chez les patients présentant un déficit neurologique incomplet, notamment ceux qui ont un gros fragment postérieure intracanalaire, une comminution antérieure importante ou une cyphose > 30°. Cette approche permet une excellente visualisation de la dure-mère et un large abord pour la décompression. La reconstruction du défect osseux antérieur peut être réalisé avec une autogreffe, une allogreffe ou une cage. La stabilisation, en complément de la greffe, par des moyens de fixations internes, permet de prévenir l'évolution vers la cyphose. Les résultats cliniques montrent bien la récupération fonctionnelle neurologique avec un faible taux de pseudarthrose. Chez les patients présentant un déficit neurologique incomplet, on peut espérer habituellement une récupération de la fonction neurologique malgré quelques complications.
L'instabilité rotulienne après PTG : étiologie, prévention et traitement
Dans les prothèses de genou, la plupart des complications touchant l'appareil extenseur sont dues à une course rotulienne inadaptée ou une instabilité rotulienne. Cette cinématique rotulienne défavorable peut être due : à un mauvais positionnement des composants prothétiques, à un défaut d'axe du membre inférieur, au dessin de la prothèse, à une mauvaise préparation de la rotule, ou à un mauvais réglage de tension des parties molles. L'instabilité rotulienne résulte le plus souvent d'une rotation interne excessive de l'implant fémoral ou tibial. Bien que la radiographie standard puisse mettre en évidence la subluxation latérale de la rotule, seul le scanner permet de quantifier le défaut de rotation de la pièce fémorale ou tibiale. Le traitement médical est en général inefficace et le traitement de la malposition manifeste d'un implant passera par la reprise chirurgicale. En absence de malposition prothétique, le recentrage par section de l'aileron rotulien externe, la plastie du vastus médialis ou la transposition de la tubérosité tibiale antérieure ont été utilisés. Les gestes chirurgicaux sur le tendon rotulien exposent au risque de rupture de l'appareil extenseur.
Translated by Christophe H. Hulet, MD, Jean Jarriges, MD, Bruno Locker, MD, Daniel Schiltz, MD, and Professeur Claude C. Vielpeau, MD.
