(Vol.14, No.8)
ISSN: 1067-151X
© 2006 American Academy of Orthopaedic Surgeons

The Case for Patient-Centered Care in Orthopaedics
Frances A. Farley, MD, and Stuart L. Weinstein, MD
Argumente für eine patientenzentrierte Versorgung in der Orthopädie

Es ist jetzt ein kritischer Zeitpunkt, ein patientenzentriertes Model auf dem Gebiet der orthopädischen Chirurgie zu entwickeln. Patientenzentrierte Versorgung ist definiert durch die Amerikanische Akademie Orthopädischer Chirurgen als die Bereitstellung einer sicheren, effektiven und zeitgerechten Versorgung des Muskel-Skelett-Systems, erzielt durch Kooperation zwischen dem orthopädischen Chirurgen, einem informierten, respektierten Patienten (und Familie) und einem koordinierten Team im Gesundheitswesen. Patientenzentrierte Versorgung - ein Paradigmenwechsel von gesundheitszentrierter Versorgung - wird von Regierungsbehörden, Interessengruppen von Patienten und Versicherungsgesellschaften unterstützt. Orthopädische Organisationen müssen ein umfassendes Ausbildungsprogramm entwickeln, um den Chirurgen die Instrumente zur Verfügung zu stellen, die sie brauchen, um diesen Paradigmenwechsel zu steuern.

Hip Resurfacing Arthroplasty
Michael A. Mont, MD, Phillip S. Ragland, MD, Gracia Etienne, MD, PhD, Thorsten M. Seyler, MD, and Thomas P. Schmalzried, MD
Gelenkflächenersatz der Hüfte

Der Gelenkflächenersatz der Hüfte ist eine Art von Hüftersatz mit einer Kappe auf dem Femurkopf unter Erhaltung des Knochens am proximalen Femur. Metall-auf-Metall Oberflächenersatze sind seit den frühen 1990ern hergestellt worden. Jüngste Studien weisen auf sehr gute klinische Ergebnisse mit niedrigen Raten an Fehlschlägen nach 1 bis 5 Jahren hin. Obwohl diese Frühergebnisse ermutigend sind, müssen oberflächenwiederherstellende Vorrichtungen mit Vorsicht verwendet werden, da wenig bekannt ist über ihre Langzeitsicherheit und -effektivität. Die besten Kandidaten für Oberflächenwiederherstellung sind Patienten jünger als 60 Jahre mit guter Knochensubstanz. Der operative Zugang ist ähnlich dem für den Standard-Hüftersatz, aber mit etwas mehr Dissektion, da der Femurkopf erhalten und disloziert werden muß, um das Acetabulum einzusehen. Um Komplikationen zu reduzieren, sollte der Gelenkflächenersatz durch Chirurgen durchgeführt werden, die ein spezifisches Training in dieser Technik erhalten haben.

Recurrent Posterior Shoulder Instability
Peter J. Millett, MD, MSc, Philippe Clavert, MD, G. F. Rick Hatch III, MD, and Jon J. P. Warner, MD
Die rezidivierende posteriore Schulterinstabilität

Die rezidivierende posteriore Schulterinstabilität ist ein seltener Zustand. Sie ist oft unerkannt, was zu unkorrekten Diagnosen führt, verzögerten Diagnosen und sogar übersehen wird. Die posteriore Instabilität umfaßt ein weites Spektrum an Pathologien, das von unidirektionaler posteriorer Subluxation bis zu multidirektionaler Instabilität und fixierter posteriorer Dislokation reicht. Die nichtoperative Behandlung der posterioren Schulterinstabilität ist in den meisten Fällen erfolgreich; allerdings ist die chirurgische Intervention indiziert, wenn die konservative Behandlung fehlschlägt. Für optimale Ergebnisse muß der Chirurg das Instabilitätsmuster akkurat definieren und alle Weichteil- und Knochenverletzungen behandeln, die zum Zeitpunkt der Operation vorliegen. Die arthroskopische Behandlung der posterioren Schulterinstabilität hat zunehmend Anwendung gefunden, und verschiedene Techniken sind beschrieben worden zur Behandlung der posterioren glenohumeralen Instabilität im Zusammenhang mit posterioren Kapsel-Labrum-Verletzungen.

Nonsurgical Management of Acute and Chronic Low Back Pain
Francis H. Shen, MD, Dino Samartzis, BS, and Gunnar B.J. Andersson, MD, PhD
Die nichtoperative Behandlung des akuten und chronischen unteren Rückenschmerzes

Es existieren verschiedene Behandlungsalternativen für akute und chronische untere Rückenschmerzen. Die Patienten sollten eine angemessene Unterrichtung erhalten über den günstigen natürlichen Verlauf des unteren Rückenschmerzes, die Grundlagen der Körpermechanik und der Methoden (d.h. Übungen, Modifizierungen der Aktivität und des Verhaltens), welche die Symptome reduzieren können. Nicht verschreibungspflichtige Medikamente sind effektiv bei leichtem bis mittlerem Schmerz. Nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen - allein oder in Kombination mit Muskelrelaxantien - lindern den Schmerz und verbessern die allgemeinen Symptome des akuten unteren Rückenschmerzes. Die Übungstherapie hat begrenzten Wert beim akuten unteren Rückenschmerz, aber starke Evidenz stützt die Übungstherapie in der Behandlung des chronischen unteren Rückenschmerzes. Moderat starke Evidenz unterstützt die Anwendung der Manipulation beim akuten unteren Rückenschmerz. Die Evidenz ist schwach für den Gebrauch periduraler Kortikoidinjektionen bei Patienten mit akutem unteren Rückenschmerz, stark für die kurzfristige Linderung des chronischen unteren Rückenschmerzes und begrenzt für die langfristige Linderung des chronischen unteren Rückenschmerzes. Für den Gebrauch der Facettenblockade bei der Behandlung des akuten unteren Rückenschmerzes besteht keine Evidenz, auch nicht für die Effektivität von Orthesen, Traktion, Magnetismus oder Akupunktur. Triggerpunktinjektionen sind nicht indiziert beim unspezifischen akuten oder chronischen unteren Rückenschmerz, und Injektionen des Iliosakralgelenkes sind nicht indiziert in der Routinebehandlung des unteren Rückenschmerzes. Konflingierende Evidenz besteht bezüglich des Gebrauchs der transkutanen elektrischen Nervenstimulation.

Spondylolysis and Spondylolisthesis in Children and Adolescents:  II. Surgical Management
Emilie V. Cheung, MD, Martin J. Herman, MD, Ralph Cavalier, MD, and Peter D. Pizzutillo, MD
Spondylolyse und Spondylolisthesis bei Kindern und Jugendlichen: II. Chirurgisches Management

Chirurgisches Management ist indiziert bei Kindern und Jugendlichen mit Spondylolyse und niedriggradiger Spondylolisthesis (<= 50 % Gleiten), bei denen nichtoperative Mittel nicht anschlagen. Die posterolaterale Fusion L5-S1 in situ ist die beste Option für diejenigen mit sekundärem niedriggradigen Gleiten nach L5-Defekten der pars interarticularis oder dysplastischer Spondylolisthesis am lumbosakralen Übergang. Die Wiederherstellung der Pars ist Patienten mit symptomatischer Spondylolyse und niedriggradiger mobiler Spondylolisthesis mit Parsdefekten oberhalb von L5 vorbehalten und solchen mit Defekten auf mehreren Höhen. Verschraubung des Bogendefektes, Verdrahtung zwischen Processus transversus und Processus spinosus und die Hakenfixation mit Pedikelschrauben sind chirurgische Optionen. Das ideale chirurgische Management der hochgradigen Spondylolisthesis (> 50 % Gleiten) ist kontrovers. Die Indikation zur spinalen Fusion ist bei Kindern und Jugendlichen mit hochgradiger Spondylolisthesis gestellt worden, ungeachtet der Symptome. Die in situ-Fusion von L4 zu S1 mit Gipsruhigstellung ist sicher und effektiv zur Linderung von Rückenschmerzen und neurologischen Symptomen. Instrumentierte Repositions- und Fusionstechniken erlauben eine verbesserte Korrektur der sagittalen spinalen Imbalance und eine schnellere Rehabilitation, sind aber mit einem höheren Risiko für iatrogene Verletzungen der Nervenwurzel vergesellschaftet als in situ-Techniken. Eine ausgedehnte Dekompression von Nervenwurzeln, kombiniert mit instrumentierter partieller Reposition, kann das Risiko neurologischer Komplikationen verringern. Pseudarthrosen und neurologische Schäden, die sich als L5-Radikulopathien und sakrale Wurzeldysfunktion darstellen, sind die häufigsten Komplikationen beim operativen Management der hochgradigen Spondylolisthesis.

The Floating Shoulder
Michael J. DeFranco, MD, and Brendan M. Patterson, MD
Die floating shoulder

Die floating shoulder ist ein ungewöhnliches, aber wichtiges Verletzungsmuster. Obwohl sie häufig als ipsilaterale Fraktur der Clavicula und des Scapulahalses definiert wird, weisen jüngste Studien darauf hin, daß begleitende Bandrupturen bei einer Scapulahalsfraktur zu dem funktionellen Äquivalent dieses Verletzungsmusters beitragen, mit oder ohne begleitende Claviculafraktur. Die Bestimmung des spezifischen Verletzungsmusters zeigt das Potential für deutliche Instabilität, und diese Muster mit klinischen Ergebnissen zu korrelieren ist eine Herausforderung. Da der Grad der Bandzerreißung auf Röntgenaufnahmen schwierig einzuschätzen ist, sind die Indikationen für nicht operatives und operatives Management nicht genau definiert. Minimal dislozierte Frakturen werden typischerweise gut mit nicht operativer Behandlung. Allerdings ist der Grad der Fragmentdislokation und Bandruptur, der nach nicht operativer Behandlung zu weniger vorhersagbaren Ergebnissen führt, unklar, und die Indikationen zur Operation können kontrovers sein. Die interne Fixation dislozierter Claviculafrakturen stellt die Schulterkontur wieder her, reguliert die Weichteilspannung und reponiert oft indirekt die Scapulahalsfraktur. Die Fixation beider Frakturen wird bei bestimmten Frakturmustern empfohlen. Da diese Kontroversen nicht durch geläufige Beweise aufgelöst werden können, müssen die Chirurgen einen individualisierten Zugang wählen, der auf dem Verständnis der Pathoanatomie und der persönlichen Erfahrung basiert.

Dr. Jörn Deneke, Augsburg im September 2006

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