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(Vol. 6, No. 4)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Laith M. Jazrawi, MD, Frederick J. Krummer, PhD, and Paul E. DiCesare, MD
Alternative Haftflächen für Totalendoprothesen
Die biologische Reaktion auf den Abrieb von Polyäthylenpartikeln von Metall-Polyäthylen-Haftflächen wird als hauptsächliche Ursache für periprothetische Osteolyse und aseptische Lockerung von Totalendoprothesen angesehen. Als Folge dessen hat es großes Interesse für die Entwicklung von Polyäthylenen mit verbesserten Lasteigenschaften, so wie neuerdings Interesse für alternative Haftflächen für Totalendoprothesen, einschließlich Keramik-Polyäthylen-, Metall-Metall- und Keramik-Keramik-Gelenken gegeben. Diese alternativen Oberflächen haben in klinischen und Laborexperimenten weniger Reibung gezeigt und geringere Lastraten als Metall-Polyäthylen-Lastflächen. Die klinischen Ergebnisse, obwohl nur kurz- bis mittelfristig, waren ermutigend. Alternative Haftflächen mit geringeren Lastraten und verringertem Abrieb können die Überlebenszeit von Totalendoprothesen durch Verminderung der periprothetischen Osteolyse, besonders bei jüngeren anspruchsvollen Patienten verbessern.
Lawson A. Copley, MD, and John P. Dormans, MD
Probleme der kindlichen Halswirbelsäule
Die Beurteilung von Kindern mit Störungen der Halswirbelsäule erfordert Verständnis für anatomische Besonderheiten, die der kindlichen Wirbelsäule eigen sind. Dieser Artikel gibt eine kurze Übersicht über die anatomische Entwicklung der Halswirbelsäule, zusammen mit üblichen radiologischen Befunden der kindlichen Halswirbelsäule. Die Epidemiologie, das klinische Bild und die Behandlung kongenitaler Anomalien werden dargestellt, sowie eine Übersicht über Untersuchung und Behandlung kindlicher Verletzungen der Halswirbelsäule gegeben. Andere Störungen, die üblicherweise mit Beteiligung der Halswirbelsäule einhergehen, wie Skelettdysplasien, Bindegewebsstörungen, entzündliche Arthritiden und Speicherkrankheiten werden diskutiert.
David Ring, MD, Jesse B. Jupiter, MD, and Peter M. Waters, MD
Monteggiafrakturen bei Kindern und Erwachsenen
Der eponyme Begriff "Monteggiafraktur" wird am genauesten angewendet auf eine Luxation des proximalen Radioulnargelenkes in Gemeinschaft mit einer Unterarmfraktur. Die optimale Behandlung von Monteggiafrakturen bei Kindern und Erwachsenen richtet sich eher nach der Art der Ulnafraktur als nach der Richtung der Radiusköpfchenluxation. Eine stabile anatomische Reposition der Ulnafraktur führt zu einer anatomischen Reposition des Radiusköpfchens. Die weithin ungünstigen Ergebnisse in der Behandlung von Monteggiafrakturen bei Erwachsenen verbesserten sich dramatisch nach Entwicklung moderner Techniken der Platten- und Schrauben-Osteosynthese, durch die die Frühmobilisierung durch sichere anatomische Reposition ermöglicht wurde. Die relativ guten Ergebnisse bei konservativer Behandlung kindlicher Monteggiaverletzungen weisen auf das Überwiegen stabiler (inkompletter) Frakturen bei Kindern hin. Instabile (komplette) Ulnafrakturen neigen zu residuellen oder rezidivierenden Luxationen und können eine operative Fixierung erfordern. Eine verzögerte Rekonstruktion chronischer Monteggialäsionen bei Kindern kann kompliziert und unvorhersehbar sein. Der Schlüssel zu einem guten Ergebnis nach Monteggia-Luxationsfraktur des Unterarmes bleibt die frühzeitige Erkennung proximaler radioulnarer Dissoziationen.
Mininder S. Kocher, MD, and Frederic Shapiro, MD
Osteogenesis imperfecta
Die Osteogenesis impefecta (OI) ist eine genetisch determinierte Störung des Bindegewebes, die durch Knochenbrüchigkeit charakterisiert ist. Der Krankheitszustand umfaßt eine phänotypisch und genotypisch heterogene Gruppe angeborener Strörungen, die sich aus Mutationen der für das Kollagen Typ I zuständigen Gene ergeben. Die Störung manifestiert sich in Geweben, in denen das hauptsächliche Matrixprotein Kollagen Typ I ist (vornehmlich Knochen, Dentin, Skleren und Bänder). Die Manifestationen am Bewegungsapparat sind in ihrer Schwere variabel und reichen von perinatalen letalen Formen mit verklumpten Knochen über leichte Formen mit Deformität und Frakturneigung bis zu klinisch inapparenten Formen mit unterschwelliger Osteopenie ohne Deformität. Die Differentialdiagnose umfaßt andere Krankheiten mit multiplen Frakturen, Deformitäten und Osteopenie. Die Klassifikation beruht auf dem zeitlichen Auftreten von Frakturen oder auf multiplen klinischen, genetischen und radiologischen Besonderheiten. Molekulargenetische Studien haben mehr als 150 Mutationen der Gene COL1A1 und COL1A2 identifiziert, die das Prokollagen Typ I kodieren. Verschiedene systemische Behandlungswege sind erprobt worden; dennoch sind diese Verfahren wirkungslos geblieben oder befinden sich noch im Experimentierstadium, bzw. ihr Nutzen ist nicht erwiesen. Die Gentherapie kann grundsätzlich die Synthese von Kollagen Typ I bei leichten Varianten steigern und Mutationen bei schweren Varianten korrigieren, aber es muß eine große Zahl technischer Schwierigkeiten überwunden werden. Die Therapieziele bei der Behandlung der OI sind Maximierung der Funktion, Minimierung von Deformitäten und Behinderungen, Erhalt des Komforts, Erreichung relativer Unabhängigkeit bei Verrichtungen des täglichen Lebens und die Verbesserung der sozialen Integration. Die Erlangung dieser Ziele erfordert ein interdisziplinären Vorgehen, um die notwendige Behandlung der Schwere der Erkrankung und dem Alter des Patienten anzupassen. Hauptstütze des orthopädischen Management ist die konservative Behandlung mit dem Ziel, Körperhaltung und Bewegung zu fördern und Frakturen vorzubeugen und zu behandeln. Eine Operation ist indiziert bei wiederholten Frakturen oder Deformitäten, die die Funktion beeinträchtigen.
Thomas O. Clanton, MD, and Kevin J. Coupe, MD
Diagnostik und Behandlung von Zerrungen der Oberschenkelbeuger
Zerrungen der Oberschenkelbeuger gehören zu den häufigsten Erst- und Wiederholungsverletzungen von Sportlern. In Studien, bei denen Elektromyographie mit Ganganalyse kombiniert wurden, wurde der Zeitablauf der Aktivierung der drei Beugemuskelgruppen gezeigt; sie wirken während der frühen Standphase zur Aufrechterhaltung der Knieposition, während der späten Standphase für die Fortbewegung und während des Mittelschwunges zur Kontrolle des Drehmomentes des Beines. Muskelverletzungen, partiell oder komplett, treten am Muskel-Sehnen-Übergang auf, an dem sich die Kraft konzentriert. Die Heilung beginnt mit einer Entzündung, einem Begleitödem und lokalisierter Blutung. Nach einer Anfangsphase verminderter Spannung erlangt der heilende Muskel schnell seine Stärke wieder, solange kein neuer Unfall eintritt. Obwohl der Einsatz antiinflammatorischer Medikamente zu den Behandlungsgrundlagen zählt, ist ein bestimmter Grad an Entzündung notwendig zur Entfernung nekrotischer Muskelfasern und zum Wiederaufbau des Gewebsgerüstes, um eine optimale Erholung zu gewährleisten. Ruhe, Eis, Kompression und Hochlagerung sind weiterhin die bevorzugten unterstützenden Maßnahmen. Nach einer kurzen Periode der Ruhigstellung (üblicherweise weniger als eine Woche selbst für die stärkste Zerrung) wird mit der Mobilisierung begonnen, damit sich die regenerierenden Muskelfasern korrekt ausrichten und das Ausmaß der Bindegewebsfibrose begrenzt wird. Begleitende schmerzfreie Dehnungs- und Kräftigungsübungen (beginnend mit isometrischen und fortfahrend mit isotonischen und isokinetischen Übungen) sind Voraussetzung, um die Flexibilität wiederzuerlangen und weiteren Schäden und Entzündungen vorzubeugen. Die Wiedererlangung der Wettkampffähigkeit kann durch isokinetische Tests geprüft werden, nämlich ob die Imbalancen der Muskelstärke korrigiert sind, die Beuge-Streck-Ratio 50 - 60 % beträgt und die Kraft des verletzten Beines zu 10 % des unverletzten Beines wiederhergestellt ist. Die einzige Indikation zur Operation ist die vollständige Ruptur am oder nahe dem Ursprung am Tuber ischiadicum oder distal an der Insertion (entweder ein Weichteilausriß mit großem Defekt oder ein knöcherner Ausriß mit Dislokation um 2 cm).
Chris M. Miller, MD, William G. Winter, MD, Allan L. Bucknell, MD, and E. Andrew Jonassen, MD
Verletzungen der Mittelfußgelenke und der kleineren Mittelfußknochen
Verletzungen der Mittelfußgelenke und der kleineren Mittelfußknochen treten relativ selten auf und erscheinen bei bildgebenden Verfahren relativ harmlos. Dieser Umstand kann zu Fehldiagnosen und/oder unangemessener und fehlerhafter Behandlung führen mit nachfolgender Beeinträchtigung des Patienten. Der Kliniker mit allgemeiner Kenntnis der verschiedenen Verletzungsmuster des Mittelfußes ist in der Lage, diese Verletzungen rational und unter Beachtung ihres potentiellen Schweregrades anzugehen. Dieser Artikel gibt einen Überblick über Mechanismen, klinische und radiologische Zeichen, sowie die Behandlung dieser Verletzungen.
Gary M. Gartsman, MD
Arthroskopische Behandlung von Krankheiten der Rotatorenmanschette
Krankheiten der Rotatorenmanschette (Impingement im Stadium 2, Teilrupturen, komplette Rupturen und irreparable Rupturen) sind bisher nur teilweise geklärt, und die Rolle der Arthroskopie im Rahmen der Behandlung ist weiterhin strittig. Ein Impingement im Stadium 2 kann mit arthroskopischen Techniken zufriedenstellend behandelt werden. Die Arthroskopie erlaubt die vollständige Inspektion des Glenohumeralgelenkes, wodurch der Chirurg in die Lage versetzt wird, begleitende intraartikuläre Läsionen zu diagnostizieren und zu behandeln. Eine sorgfältige Bursektomie, die Resektion des Ligamentum coracoacromiale und eine Akromioplastik können ohne Ablösung des M. deltoideus durchgeführt werden. Die arthroskopische Technik scheint in der Behandlung von Teilrupturen gegenüber offenen Techniken den Vorteil zu bieten, daß eine genaue Inspektion der gelenkzugewandten Fläche der Rotatorenmanschette möglich ist. Tiefe und Ausdehnung der Ruptur können so präzise bestimmt werden, was die passende Wahl zwischen Débridement, Dekompression und/oder Sehnennaht erlaubt. Die Behandlung der kompletten Rupturen wird gegenwärtig erforscht, wobei einige eine rein arthroskopische Naht bevorzugen und andere eine arthroskopische Akromioplastik mit "minimal offener" Naht, beide Wege haben Vorzüge. Die arthroskopische Behandlung irreparabler Rupturen scheint die Vorzüge einer offenen Dekompression mit verringerter Morbidität zu bieten. Dennoch kann es sein, daß die Möglichkeit des Chirurgen, die Nahtfähigkeit zu bestimmen, mit der Arthroskopie weniger präzise ist.
Translated by Dr med Jörn Deneke.
