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(Vol. 7, No. 4)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Neurofibromatose bei orthopädischen Patienten im Kindesalter
Die von Recklinghausen'sche Neurofibromatose (NF-1) ist eine der häufigsten singulären Gen-Störungen und betrifft mindestens 1 Million Menschen in der ganzen Welt. Sie stellt ein facettenreiches Spektrum verschiedener Störungen dar. Der betroffene Patient kann eine breite Palette klinischer Zeichen zeigen, einschließlich der Abnormitäten von Haut, Nervengewebe, Knochen und Weichteilen. Dieser Zustand kann treffsicher diagnostiziert werden, wenn ein Patient zwei von sieben Kriterien erfüllt, die von der Konferenz zur Konsensentwicklung des Nationalen Gesundheitsinstituts herausgegeben wurden. Die meisten Kinder mit NF-1 haben keine größeren orthopädischen Probleme; für diejenigen mit Beteiligung des Bewegungsapparates ist die Frühdiagnose am wichtigsten. Deformitäten der Wirbelsäule, kongenitale Dysplasien der Tibia (kongenitale Verbiegungen und Pseudarthrosen) und Störungen durch gesteigertes Wachstum von Knochen und Weichteilen sind die drei Formen der Manifestation am Bewegungsapparat, die eine Diagnosesicherung erfordern. Die Statistiken aus der Datenbank des Neurofibromatose-Zentrums des Kinderkrankenhauses von Cincinnati weisen folgende Inzidenz orthopädischer Komplikationen auf: Deformitäten der Wirbelsäule 23.6%, Thoraxdeformitäten 4.3%, Beinlängendifferenz 7.1%, kongenitale Dyplasie der Tibia 5.7%, Hemihypertrophie 1.4 % und plexiforme Neurofibrome 25%. Die orthopädischen Komplikationen können zwar behandelt, aber nur selten geheilt werden.
Ganglien von Hand und Handgelenk
Die Ganglien von Hand und Handgelenk sind benigne Läsionen, die meistens nahe der Gelenke und Sehnen auftreten. Obwohl seltener, können sie auch intratendinös oder intraossär liegen. Die Behandlungsoptionen sind Beobachtung, Aspiration und chirurgische Exzision. Die Beobachtung ist meistens vertretbar. Die Rezidivrate nach Punktion oder Aspiration ist größer als 50% bei den häufigsten Lokalisationen von Zysten, aber weniger als 30% bei Zysten der Beugesehnenscheiden. Indikationen zur Operation sind Schmerzen, Beeinträchtigung der Aktivität, Nervenkompression und drohende Ulzeration, wie im Falle einiger muköser Zysten. Die chirurgische Exzision ist effektiv mit einer Rezidivrate von nur 5%, wenn darauf geachtet wird, den Zystenstiel komplett zu entfernen. Die chirurgische Behandlung okkulter Ganglien kann ganz erfolgreich sein; allerdings ist es schwer, diese Diagnose zu stellen. Die Frühergebnisse nach arthroskopischer Behandlung von dorsalen Handgelenksganglien sind ermutigend. Unabhängig von der Methode erfordert die Ganglienchirurgie reguläre Operationsbedingungen und eine subtile Technik, um das Verletzungsrisiko nahegelegener Strukturen zu minimieren und die Inzidenz von Rezidiven zu reduzieren.
Degenerative Lumbalstenose: Diagnostik und Behandlung
Die degenerative Lumbalstenose ist bei älteren Menschen eine häufige Ursache beeinträchtigender Schmerzen an Rücken und unteren Extremitäten. Der Verlauf beginnt üblicherweise mit dem Verschleiß der Bandscheiben und der kleinen Wirbelgelenke und endet in der Verengung des Spinalkanales und der Neuroforamina. Zusätzliche Faktoren sind entwicklungsbedingt enge Spinalkanäle und degenerative spinale Instabilitäten. Zur konservativen Behandlung zählen Einschränkung verschlimmernder Tätigkeiten, Physiotherapie und entzündungshemmende Medikamente. Wenn die konservative Therapie versagt, kann die chirurgische Behandlung angemessen sein. Die Dekompression sollte sich auf alle klinisch relevanten Nervenstrukturen richten unter Erhaltung der spinalen Stabilität. Bei vorhandener Instabilität wird die autologe intertransversale Knochenplastik empfohlen. Bei einigen dieser Verfahren kann es vorteilhaft sein, sie mittels interner Fixierung zu unterstützen. Chirurgische Erfolgsraten bis zu 85% sind berichtet worden, können aber durch inadäquate Dekompression, inadäquate Stabilisierung oder innere Begleitkrankheiten beeinträchtigt werden. Kurzzeituntersuchungen weisen darauf hin, daß die operative Behandlung wirksamere Linderung verschafft als die konservative Behandlung, aber prospektive Studien sind erforderlich zum Vergleich konservativer und operativer Verfahren bei lange vorbestehender Lumbalstenose.
Die Hüftkopfnekrose
Neuerkrankungen an Hüftkopfnekrose zählen in den Vereinigten Staaten zwischen 10,000 und 20,000 pro Jahr. Diese Krankheit betrifft gewöhnlich Patienten in ihrem späten 4. oder 5. Lebensjahrzehnt. Obwohl einige Autoren dieser Krankheit spezifische Risikofaktoren zugeordnet haben, sind ihre Ätiologie, Pathogenese und Behandlung weiterhin Gegenstand heftiger Kontroversen. Diese Störung ist mit Kortikosteroidanwendung, Medikamentenmißbrauch und verschiedenen systemisch-internistischen Zuständen in Zusammenhang gebracht worden. Sowohl direkte Schädigung der Osteozyten (z.B. durch Toxinproduktion), als auch indirekte Schädigung (z.B. durch Störungen des Fettstoffwechsels oder Hypoxie), hervorgerufen durch begleitende Risikofaktoren, können zur Knochennekrose führen. Patienten mit erhöhtem Risiko für Knochennekrose sollten engmaschig überwacht werden. Leider werden die meisten Fälle in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung diagnostiziert, wenn minimal invasive chirurgische Techniken nicht mehr helfen. Weiterhin müssen junge Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung einer totalen Hüftendoprothetik unterzogen werden, was eine ungünstige Langzeitprognose hat.
Muskelzerrung: Diagnostik und Behandlung
Die Muskelzerrung ist eine sehr häufige Verletzung. Muskeln, die oft betroffen sind, überkreuzen zwei Gelenke, wirken hauptsächlich auf eine exzentrische Art und haben einen hohen Prozentsatz an schnellen tetanischen Fasern. Die Muskelzerrung verursacht üblicherweise akuten Schmerz und tritt bei anstrengenden Aktivitäten auf. In den meisten Fällen kann die Diagnose aufgrund der Vorgeschichte und der klinischen Untersuchung gestellt werden. Eine Kernspintomographie wird nur dann empfohlen, wenn eine radiologische Untersuchung für die Diagnosestellung notwendig ist. Die Primärbehandlung besteht in Ruhe, Eis, Kompression und nichtsteroidalen antiinflammatorischen Medikamenten. Wenn Schmerz und Schwellung zurückgegangen sind, sollte eine physikalische Therapie begonnen werden, um Flexibilität und Kraft wiederzuerlangen. Die Vermeidung exzessiver Anstrengungen und die Durchführung angemessener Aufwärmübungen vor intensiven Übungen kann helfen, der Muskelzerrung vorzubeugen. Die Langzeitergebnisse nach Muskelzerrungen sind üblicherweise hervorragend, und Komplikationen sind selten.
Schmerzen der Sesambeine der Großzehe
Die Sesambeine der Großzehe, obwohl klein und anscheinend ohne Bedeutung, spielen eine wichtige Rolle für die Funktion der Großzehe bei der Druckaufnahme der Gewichtslast, der Reduktion der Reibung und dem Schutz der Sehnen. Allerdings macht die funktionelle Komplexität und die anatomische Lokalisation dieser kleinen Knochen sie anfällig für Verletzungen durch Scher- und Druckkräfte. Eine Verletzung der Sesambeine der Großzehe kann schwere Schmerzen verursachen, die für einen Sportler Berufsunfähigkeit bedeuten können. Obwohl traumatische Verletzungen für gewöhnlich leicht diagnostiziert werden können, können andere pathologische Zustände übersehen werden. Genaue körperliche und radiologische Untersuchungen sind notwendig zur Feststellung der Schmerzursache, was dann eine Therapieempfehlung erlaubt. Die konservative chirurgische Behandlung kann die partielle oder komplette Resektion der Sesambeine, Shaving bei prominentem tibialen Sesambein oder autologe Spongiosaplastik bei Pseudarthrose einschließen. Die Exzision beider Sesambeine sollte, wenn möglich, vermieden werden. Die Behandlung ist oft effektiv.
Translated by Jörn Deneke.
