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(Vol. 8 , No. 4)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Cory A. Collinge, MD, and Roy W. Sanders, MD
Perspektiven der modernen Orthopädie: Perkutane Verplattung der unteren Extremität
Seit den späten 50er Jahren ist die offene Reposition und interne Fixierung befürwortet worden zur Wiederherstellung der Knochenanatomie und um die Frühmobilisation zu ermöglichen. Dieser Zugang erforderte oft eine ausgedehnte Durchtrennung und Devitalisierung von Gewebe, wodurch ein Milieu hervorgerufen wurde, das für die Frakturvereinigung weniger günstig war, sondern eher zur Knocheninfektion neigte. Infolge dessen sind andere Methoden, so wie die intramedulläre Nagelung die Standardbehandlung für die meisten diaphysären Frakturen von Femur und Tibia geworden. Dennoch bleibt die interne Fixierung mit Platten und Schrauben die Behandlung der Wahl für die meisten periartikulären Frakturen und andere Komplexfrakturen, die durch intramedulläre Nagelung unzureichend stabilisiert sind. In letzter Zeit sind "biologischere" Repositionsmethoden, einschließlich des Gebrauchs indirekter Techniken und neuer Plattendesigns entwickelt worden als Versuch, die Blutversorgung des verletzten Knochen zu erhalten, die Rate der Frakturheilung zu verbessern, die Notwendigkeit der Knochentransplantate zu verringern und die Inzidenz von Infektionen und anderen Komplikationen zu senken. Die perkutane Verplattung scheint der nächste Schritt in der Evolution der biologischen Verplattung zu sein. Bei dieser Technik wird die Fraktur indirekt reponiert und die Platten werden durch begrenzte Hautschnitte in submuskuläre oder subkutane Tunnel eingebracht. Dies kann, verglichen mit herkömmlichen Methoden der Platteneinbringung, zu einem geringeren chirugischen Gewebetrauma und weiteren Verbesserungen der klinischen Resultate führen.
Ross M. Wilkins, MD, MS
Einkammerige Knochenzysten
Einkammerige oder solitäre Knochenzysten sind ungewöhnliche Tumoren an den Enden langer Knochen bei skelettunreifen Personen. Die Ätiologie dieser Läsionen ist nicht genau bekannt. Zu den verschiedenen Hypothesen zählen dysplastische Prozesse, Synovialzysten und Abweichungen des lokalen Blutkreislaufs. Die meisten Patienten zeigen nicht dislozierte pathologische Frakturen, aber gelegentlich werden auch Zysten als Zufallsbefund gefunden. Röntgennativaufnahmen zeigen typischerweise eine symmetrische Läsion mit Verdünnung der Corticalis und Ausdehnung der kortikalen Begrenzungen. Einmal diagnostiziert bleiben dieeinkammerigen Knochenzysten ein Behandlungsdilemma. Die traditionellen Methoden, so wie Prednisolontherapie beinhalten üblicherweise viele Anästhetika und Injektionen und sind mit einer hohen Rezidivrate behaftet. Größere chirurgische Methoden, so wie ausgedehnte Freilegung, Cürettage und Knochentransplantation können in gewisser Hinsicht effektiver sein, bringen aber deutliche Morbiditäts- und Rezidivraten mit sich. Neuere Techniken mit perkutaner Transplantation mit Allografts oder Knochenersatz oder einer Kombination aus beiden sind vielversprechend vor dem Hintergrund ihrer niedrigen Komplikationsrate und niedrigerer Reoperationsrate.
David Ring, MD, Jesse B. Jupiter, MD, and James H. Herndon, MD, MBA
Akute Scaphoidfrakturen
Nicht dislozierte Frakturen des Scaphoids heilen in den meisten Fällen mit Gipsruhigstellung, aber aktiven Patienten ist die operative Behandlung mit größerer Häufigkeit angeboten worden, als ein Ansatz, die Zeitdauer der Gipsruhigstellung zu verkürzen. Die Computertomographie ist zur Beurteilung der Dislokation nützlicher als die Standard-Röntgenaufnahmen. Dislozierte Frakturen haben ein höheres Risiko für ausbleibende Frakturheilung oder Fehlstellung, welche beiderseits in Langzeitstudien mit der Entwicklung radiokarpaler Arthritiden in Verbindung gebracht wurden und deshalb operativ behandelt werden sollten. Die operative Behandlung wird auch bei Komplexfrakturen (offene Frakturen, perilunäre Luxationsfrakturen und Scaphoidfrakturen in Verbindung mit distalen Radiusfrakturen), sehr proximalen Frakturen und Frakturen nach verzögerter Diagnostik und Behandlung empfohlen. Die operative Behandlung der Scaphoidfrakturen ist durch die Entwicklung kanülierter Schrauben vereinfacht worden. Die interne Fixierung von Scaphoidfrakturen kann einige Vorteile bieten, einschließlich früherer Rückkehr zum Sport oder manueller Arbeit.
James T. Guille, MD, Peter D. Pizzutillo, MD, and G. Dean MacEwen, MD
Die entwicklungsbedingte Hüftdysplasie von der Geburt bis zu sechs Monaten
Der Begriff "entwicklungsbedingte Dysplasie oder Luxation der Hüfte" (DLH) bezieht sich auf das komplette Spektrum von Abnormitäten der wachsenden Hüfte mit unterschiedlichem Ausdruck, von der Dysplasie zur Subluxation und Luxation des Hüftgelenkes. Die DLH ist nicht nur auf kongenitale Probleme beschränkt, sondern beinhaltet auch Entwicklungsprobleme der Hüfte. Es ist wichtig, diese Zustände frühzeitig zu diagnostizieren, um die Behandlungsergebnisse zu verbessern, das Komplikationsrisiko zu vermindern und den natürlichen Verlauf günstig zu beeinflussen. Eine sorgfältige Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung in Verbindung mit Fortschritten der bildgebenden Technik, wie Ultraschall haben die Möglichkeiten erhöht, die DLH zu diagnostizieren und zu behandeln. Die Anwendung der Pavlik-Bandage ist die Hauptstütze der initialen Behandlung geworden für das Kind, das noch nicht mit dem Stehen begonnen hat. Wenn eine stabile Reposition auch 2 Wochen nach Behandlungsbeginn mit der Pavlik-Bandage nicht erzielt werden kann, ist eine alternative Behandlung, so wie die Untersuchung der Hüfte in Allgemeinnarkose mit möglicher geschlossener Reposition indiziert. Wenn eine konzentrische Reposition der Hüfte nicht erreicht werden kann, ist die offene Reposition der luxierten Hüfte der nächste Schritt. Gegen Ende des ersten Lebensjahres schließt die Fähigkeit des Kleinkindes zu stehen und die unteren Extremitäten zu belasten, sowie die fortschreitenden Anpassungen an Weichteilkontrakturen im Zusammenhang mit der luxierten Hüfte die Anwendung der Pavlik-Bandage aus.
Steve K. Lee, MD, and Scott W. Wolfe, MD
Verletzung und Versorgung peripherer Nerven
Periphere Nervenverletzungen sind häufig, und es gibt keine leicht zugängliche Formel für eine erfolgreiche Behandlung. Inkomplette Verletzungen sind am häufigsten. Seddon klassifizierte Nervenverletzungen in drei Kategorien: Neuropraxie, Axonotmesis und Neurotmesis. Nach vollständiger axonaler Durchtrennung, durchläuft das Neuron eine Reihe degenerativer Prozesse, gefolgt von Versuchen der Regeneration. Ein endständiger Wachstumskonus sucht Verbindungen mit der degenerierten distalen Faser. Der gegenwärtige chirurgische Standard ist die epineurale Adaptation mit Nylonnähten. Um Lücken zu überbrücken, die die Primärnaht nicht spannungsfrei schließen kann, werden interfaszikuläre Nerventransplantate verwendet. Leider sind die Ergebnisse nach Nervennaht bislang nicht besser als mäßig, mit nur 50 % von Patienten mit Wiedererlangung einer gebrauchsfähigen Funktion. Es sind große Forschungsanstrengungen im Gange bezüglich pharmakologischer Stoffe, Modulatoren des Immunsystems, verstärkende Faktoren und Röhrenkammern. Klinisch anwendbare Entwicklungen dieser Forschungen werden weiterhin die Behandlungsergebnisse von Nervenverletzungen verbessern.
David B. Thordarson, MD
Komplikationen nach Behandlung von Pilon tibiale-Frakturen: Vorbeugung und Behandlungsstrategien
Komplikationen nach Behandlung von Pilon tibiale-Frakturen können intraoperativ, sowie in der frühen oder späten postoperativen Phase auftreten. Zu den perioperativen Komplikationen zählen ungenügende Reposition, inadäquate Fixation und intraartikuläre Penetration des Osteosynthesematerials, welche allesamt durch präoperative Planung und sorgfältige Operationstechnik minimiert werden können. Wundkomplikationen können zu tiefen Infektionen führen mit potentiell katastrophalen Konsequenzen. Die Inzidenz von Wundkomplikationen kann durch Verzögerung der Operation um 5 bis 14 Tage gesenkt werden, bis die posttraumatische Schwellung abgeklungen ist. Die temporäre Fixation mit einem medial angebrachten Fixateur externe ist zu empfehlen, wenn die definitive innere Fixierung später erfolgt. Spannungsblasen sollten bis zum Operationszeitpunkt belassen werden. Inzisionen von blutgefüllten Blasen sollten so gut wie möglich vermieden werden. Begrenzte Inzisionen zur Erzielung von Reposition und Fixiation sollten direkt über der Fraktur vorgenommen werden, um Weichteilschädigungen zu minimieren.
David J. Hak, MD, and Gregory J. Golladay, MD
Olecranonfrakturen: Behandlungsoptionen
Frakturen der Olecranonspitze entstehen typischerweise als Folge eines Auto- oder Motorradunfalles, eines Sturzes oder einer Körperverletzung. Undislozierte Frakturen können mit einer kurzzeitigen Ruhigstellung und nachfolgender graduell ansteigender Bewegung behandelt werden. Offene Reposition und innere Fixierung ist die Standardbehandlung bei dislozierten intraartikulären Frakturen. Die stabile interne Fixation mit Achtertour-Drahtzuggurtung bei einfachen Querbrüchen erlaubt die frühzeitige Bewegung, um Einsteifungen zu minimieren. Die Anwendung zweier Knoten führt zu symmetrischer Kompression auf die Fraktur und bietet eine sicherere Fixierung als ein einzelner Knoten. Es sollte sorgfältig darauf geachtet werden, den Zuggurtungsdraht und die proximalen Enden der Kirschnerdrähte tief in den Tricepsfasern zu positionieren, um einer Drahtwanderung vorzubeugen. Wenn die ventrale Corticalis mit einbezogen wird, sollte eine übertriebene Penetration der Drähte in die Weichteile hinein vermieden werden. Die Plattenosteosynthese ist angezeigt bei schweren Trümmerfrakturen, distalen Frakturen mit Beteiligung des Processus coronoideus, Schrägbrüchen distal des Mittelpunktes der Trochleahöhle, Monteggia-Luxationsfrakturen des Ellenbogens und Pseudarthrosen. Bei Trümmerfrakturen und Pseudarthrosen sollte eine dorsal angebrachte Kompressionsplatte mit begrenztem Kontakt (LCDCP) mit zusätzlichem Knochentransplantat angewendet werden, um zertrümmerte imprimierte Gelenkfragmente zu stützen. Eine Drittelrohr-Hakenplatte kann angewendet werden bei Frakturen mit kleinem proximalen Fragment, für das eine zusätzliche Fixation der Olecranonspitze gewünscht wird. Fragmentresektion und Tricepsvorverlagerung ist in ausgewählten Fällen geeignet, in denen die offene Reposition wahrscheinlich nicht zum Erfolg führt, so wie bei osteoporotischen älteren Patienten mit schweren Trümmerfrakturen.
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
