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(Vol.9, No.4)
ISSN: 1067-151X
© 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Jeffrey O. Anglen, MD
Wundspülung bei myoskelettalen Verletzungen
Die Wundspülung zur Entfernung des Debris und zur Verminderung der bakteriellen Kontamination ist eine wesentliche Komponente in der Behandlung offener Frakturen. Dennoch bestehen in der Praxis deutliche Variationen in den technischen Details. Die Menge ist ein wichtiger Faktor; eine größere Menge verbessert die Wundreinigung bis zu einem gewissen Punkt, aber die optimale Menge ist unbekannt. Es hat sich gezeigt, daß Hochdruckfluß mehr Bakterien und Debris entfernt und die Rate an Wundinfektionen senkt im Vergleich mit der Niederdruckspülung, obwohl jüngste in vitro- und tierexperimentelle Studien darauf hinweisen, daß auch der Knochen geschädigt werden könnte. Pulsatile Flüsse konnten keinen Anstieg der Effektivität belegen. Antiseptische Zusätze können Bakterien in der Wunde abtöten, aber die Toxizität für das Wirtsgewebe begrenzt ihren Einsatz. Tierexperimentelle und klinische Studien über den Gebrauch von Antiseptika in kontaminierten Wunden haben zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt. Spülungen mit Antibiotika sind in tierexperimentellen Studien bei bestimmten Wundtypen effektiv gewesen, aber klinische Daten beim Menschen sind aufgrund mangelhafter Studiendesigns wenig überzeugend. Es gibt nur wenige tierexperimentelle oder klinische Studien über myoskelettale Wunden. Spülungen mit Reinigungsmitteln zielen eher darauf ab, Bakterien zu entfernen als sie abzutöten und sind in Tiermodellen der komplexen kontaminierten myoskelettalen Wunde vielversprechend gewesen.
John. M. Beiner, MD und Peter Jokl, MD
Kontusionsverletzungen der Muskeln: Gegenwärtige Behandlungsoptionen
Die Muskelkontusion wird nur von der Zerrung als führende Ursache der Morbidität nach sportbedingten Verletzungen übertroffen. Die Schwere hängt von der Lokalisation des Aufpralls, dem Aktivitätsstatus der betroffenen Muskeln, dem Alter des Patienten und dem Vorhandensein von Erschöpfung ab. Die Diagnose folgte traditionell der klinischen Beurteilung; dennoch gewinnen neue Methoden wie Ultraschall, Kernspintomographie und Spektroskopie zunehmend Gewicht für die Identifizierung und die Bestimmung des Ausmaßes der Verletzung. Während kontrollierte klinische Studien rar sind, hat die tierexperimentelle Forschung über Muskelkontusionen die Beschreibung des natürlichen Heilungsprozesses gestattet, der ein komplexes Gleichgewicht zwischen Muskelreparatur, Regeneration und Bildung von Narbengewebe darstellt. Es laufen Studien zur Beurteilung der Wirkungen antiinflammatorischer Medikamente, von Kortikosteroiden, operativer Wiederherstellung und Übungsprotokollen. Prävention und Behandlung von Komplikationen, wie Myositis ossificans hat ebenfalls besondere Widmung gegolten, aber die rechtzeitige Erkennung könnte das Endergebnis dieser allgegenwärtigen Verletzungen verbessern.
Douglas W. Lundy, MD und Kenneth D. Johnson, MD
„Floating Knee“-Verletzungen: Ipsilaterale Frakturen von Femur und Tibia
Ipsilaterale Frakturen von Femur und Tibia werden „Floating Knee“-Verletzungen genannt und können aus Kombinationen von diaphysären, metaphysären und intraartikulären Frakturen bestehen. Diese sind oft Hochgeschwindigkeitstraumen und treten am häufigsten beim polytraumatisierten Patienten auf. Viele dieser Frakturen sind offen mit begleitenden Gefäßverletzungen. Die chirurgische Stabilisierung beider Frakturen und Frühmobilisation des Patienten und der Extremität führen zu den besten klinischen Ergebnissen. Der Gebrauch eines röntgendurchlässigen Operationstisches und die Einführung der retrograden intramedullären Fixierung von Femurfrakturen haben die chirurgische Stabilisierung einiger Frakturmuster des „Floating knees“ erleichtert. Obwohl die Therapieplanung für jede Fraktur der Extremität individuell betrachtet werden sollte, um ein optimales Resultat zu erzielen, muß die Folge dieser Entscheidung im Lichte des Gesamtverletzungsstatus der ganzen Extremität betrachtet werden. Seitenband- und Meniskusverletzungen können ebenso mit diesem Frakturkomplex vergesellschaftet sein. Komplikationen (so wie Kompartmentsyndrom, Bewegungseinschränkung des Knies, nicht diagnostizierte Kniebandverletzungen und die Notwendigkeit einer Amputation) sind nicht selten. Bessere Ergebnisse und weniger Komplikationen werden dann beobachtet, wenn beide Frakturen diaphysär sind als wenn eine oder beide intraartikulär sind.
Miguel J. Saldana, MD
Schnellende Finger: Diagnostik und Behandlung
Die stenosierende Tendovaginitis des Daumens und der Finger ist ein sehr häufiges Problem in der Praxis des Hausärzten, Orthopäden und Handchirurgen. Die primäre stenosierende Tendovaginitis ist üblicherweise idiopathisch und tritt öfters bei Frauen mittleren Alters als bei Männern auf, kann aber sogar in der Kindheit beobachtet werden. Die sekundäre stenosierende Tendovaginitis der Finger kann bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, Diabetes mellitus, Gicht und anderen Krankheitsentitäten auftreten, die Bindegewebsstörungen verursachen. Die Diagnose schnellender Finger ist im allgemeinen leicht und kann auf der Grundlage einer adäquaten klinischen Untersuchung gestellt werden. Die Klassifikation bezüglich des Typs der Tendovaginitis und der Zeit vom Einsetzen der Symptome kann prognostisch bedeutsam sein und kann auch das Behandlungsergebnis beeinflussen. Sogar 85 % der schnellenden Finger und Daumen können erfolgreich mit Kortikoidinjektionen und nichtsteroidalen antiinflammatorischen Substanzen behandelt werden. Die chirurgische Spaltung ist im allgemeinen indiziert, wenn die konservative Behandlung versagt. Die perkutane Spaltung des A1-Ringbandes kann heutzutage sicher als ambulantes Verfahren durchgeführt werden.
Donna E. Smith, MD, Robert W. McGraw, MD, David C. Taylor, MD und Bassam A. Masri, MD
Arterielle Komplikationen und totaler Kniegelenksersatz
Arterielle Komplikationen nach totalem Kniegelenksersatz (TKGA) sind selten; dennoch können die Folgen desaströs sein. Infektionen und die Notwendigkeit der Amputation oder gefäßrekonstruktiver Operationen sind nicht ungewöhnlich. Eine sorgfältige präoperative Beurteilung kann Risikopatienten identifizieren, von denen viele, wenn nicht alle, eine vorbestehende periphere arterielle Erkrankung haben. Der Gebrauch der Blutsperre während des TKGAs ist mit nachfolgenden arteriellen Komplikationen in Zusammenhang gebracht worden, wenn eine periphere arterielle Erkrankung vorgelegen hatte. Nach den Richtlinien, die bezüglich der präoperativen Beurteilung aufgestellt wurden, kann die Rolle des Gefäßchirurgen und der Gebrauch der Blutsperre vor und während des TKGAs dem Orthopäden behilflich sein für die Beurteilung der Kandidaten für den TKGA und die Verminderung des Risikos für arterielle Komplikationen.
Theodore A. Belanger, MD und Dale E. Rowe, MD
Die diffuse idiopathische Skelett-Hyperostose: Myoskelettale Manifestationen
Die diffuse idiopathische Skelett-Hyperostose (DISH) ist eine geläufige Störung unbekannter Ätiologie, die durch Rückenschmerzen und spinale Steifigkeit charakterisiert ist. Die Schmerzen können gering ausgeprägt sein, wenn eine Ankylose aufgetreten ist. Der Zustand wird radiologisch erkannt durch das Vorliegen einer „fließenden“ Ossifikation entlang der anterolateralen Ränder von mindestens vier benachbarten Wirbeln und das Fehlen von Zeichen einer Spondyloarthropathie oder einer degenerativen Spondylose. Selbst bei Patienten, die sich mit lumbalen oder zervikalen Beschwerden vorstellen, zeigen sich radiologische Befunde fast überall auf der rechten Seite der Brustwirbelsäule. Deshalb ist die radiologische Untersuchung dieses Bereiches entscheidend, wenn man die Diagnose einer DISH stellen will. Die potentiellen Folgen einer Hyperostose der Hals- oder Lendenwirbelsäule beinhalten Lumbalstenose, Dysphagie, zervikale Myelopathie und dichte Rückenmarksverletzung selbst nach leichten Traumen. Die Diagnosestellung einer Wirbelfraktur kann bei Patienten mit DISH verzögert sein, da der Patient einen ständigen Grundschmerz in der Wirbelsäule hat und der Unfall relativ leicht sein kann. Die Inzidenz verzögert auftretender neurologischer Schäden durch solche Frakturen ist hoch als Folge nicht erkannter Instabilität und nachfolgender Verschlechterung. Extraspinale Manifestationen sind ebenfalls zahlreich und beinhalten ein erhöhtes Risiko für heterotope Ossifikationen nach totalem Hüftgelenkersatz. Eine Prophylaxe zur Vermeidung heterotoper Ossifikationen kann bei diesen Patienten indiziert sein.
Robert M. Kay, MD und Gary A. Matthys, MD
Kindliche Sprunggelenksfrakturen: Beurteilung und Behandlung
Kindliche Sprunggelenksfrakturen nehmen annähernd 5 % aller kindlichen Frakturen und 15 % der Epiphysenfrakturen ein. Die Unterschiede zwischen erwachsenen und kindlichen Frakturen erklären sich aus den biomechanischen Unterschieden zwischen reifen und unreifen Knochen, sowie den unterschiedlichen Kräften, die auf diese Knochen wirken. Die potentiellen Komplikationen nach kindlichen Sprunggelenksfrakturen sind die gleichen wie bei den Frakturen Erwachsener (so wie posttraumatische Arthrose, Steifigkeit und sympathische Reflexdystrophie), sowie denen nach Epiphysenverletzungen (wie Beinlängendifferenz, Winkeldeformität oder einer Kombination hieraus). Die Behandlungsziele sind eine zufriedenstellende Reposition und Retention und die Vermeidung eines Wachstumsstillstandes. Die Kenntnis der üblichen Frakturmuster des kindlichen Sprunggelenkes und der Fallstricke im Zusammenhang mit ihrer Beurteilung und Behandlung soll den Kliniker im effektivem Management dieser Verletzungen leiten.
Dr. Jörn Deneke, Tirschenreuth im Oktober 2001
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
