 |
|
(Vol.11, No.4)
ISSN: 1067-151X
© 2003 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Daniel J. Sucato, MD, MS
Die throrakoskopische anteriore Instrumentierung und Fusion bei idiopathischer Skoliose
Die thorakoskopisch assistierte Operation ist ein neuer Zugang zur vorderen Wirbelsäule, um Biopsien, anteriore Releases, Diskektomien und die ventrale Instrumentierung und Fusion bei idiopathischer thorakaler Skoliose durchzuführen. Dieser Zugang beeinträchtigt die Brustwand weniger als eine offene Thorakotomie dies tut, weil mehrere kleine Portalinzisionen verwendet werden. Es gab Hinweise, daß dieser Zugang die Fusion von weniger Bewegungssegmenten erlaubt und eine bessere Korrektur der Kurvatur als dies bei dorsaler spinaler Fusion und Instrumentierung der Fall ist. Diese Technik, die noch in der Entwicklung ist, ist technisch anspruchsvoll, weil sie ein fortgeschrittenes Training und spezielle Instrumentation, so wie Anästhesietechniken erfordert.
Spinale manipulative Therapie bei tiefem Rückenschmerz
Das wachsende Interesse an komplementärer und alternativer Medizin in den Vereinigten Staaten war parallel begleitet von einem gesteigerten Anwendung spinaler manipulativer Therapie in einem Versuch, die Symptome von tiefem Rückenschmerz, Spinalstenose und Spondylolisthesis zu behandeln. Chiropraktiker sind die hauptsächlichen Praktiker der spinalen manipulativen Therapie gewesen, mit Osteopathen und Physiotherapeuten, die einen kleineren Teil dieses Dienstes anbieten. Theorien, die die Wirkungsweise der spinalen manipulativen Therapie erklären, sind weitgehend präliminär und zielen auf die mechanischen Effekte der manipulativen Kräfte an der Wirbelsäule und die neurologische Antwort auf die Manipulation ab. Die Effekte der spinalen Manipulation auf Patienten mit sowohl akuten, als auch chronischen tiefen Rückenschmerzen sind in randomisierten klinischen Studien erforscht worden. Die meisten Übersichten dieser Studien weisen darauf hin, daß die spinale manipulative Therapie einen gewissen kurzfristigen Nutzen für die Patienten bietet, besonders beim akuten tiefen Rückenschmerz.
Insuffizienz des Streckapparates beim totalen Kniegelenkersatz: Prävention und Management
Komplikationen des Streckapparates sind der am meisten genannte Grund für Revisionsoperationen nach totalem Kniegelenkersatz und sind eine häufige Ursache postoperativer Morbidität. Die patellofemorale Instabilität ist die am meisten genannte Komplikation des Streckapparates und hat vielfache Ätiologien, einschließlich fehlerhafter Ausrichtung der Prothese und Weichteilimbalance. Eine Patellafraktur oder eine Ruptur entweder der Quadricepssehne oder der Patellarsehne kann eine katastrophale Unterbrechung des Streckmechanismus verursachen. Obwohl einige stabile Frakturen mit Erfolg konservativ behandelt werden können, führen dislozierte Frakturen oder Sehnenrupturen oft zu ungünstigen Ergebnissen. Weitere Komplikationen sind "Patellar Clunk" und Weichteiladhäsionen, Abnutzung oder Lockerung der Prothese und Osteonekrose. Ein gesteigertes Verständnis der Implantatausrichtung, -rotation und Weichteilbalance, so wie verbesserte Designs der trochlearen Furche der femoralen Implantate und der patellaren Komponenten hat zu einer Verringerung der Komplikationen des Streckmechanismus geführt. Eine angemessene Wahl der Prothese und sorgfältige Operationstechnik bleiben die Schlüssel zur Verhinderung unbefriedigender Ergebnisse und von Revisionsoperationen.
Die Magnetresonanztomographie der kindlichen Wirbelsäule
Die Magnetresonanztomographie ist eine hervorragende Methode zur Darstellung der kindlichen Wirbelsäule. Ihr erfolgreicher Einsatz erfordert das Verständnis sowohl der physikalischen Grundlagen, als auch der notwendigen Sedierung, um hochauflösende Bilder zu gewinnen. Die akkurate Interpretation der Bilder hängt von der Berücksichtigung der Unterschiede zwischen der normalen Anatomie der kindlichen und der erwachsenen Wirbelsäule ab. Die Beurteilung der Bilder erfordert Vertrautheit mit der Differentialdiagnose kindlicher Wirbelsäulenerkrankungen, einschließlich der häufigsten Prozesse (Infektionen, Neoplasien und Trauma), so wie spinale Dysraphie. Trotz des anerkannten Nutzens der Magnetresonanztomographie der kindlichen Wirbelsäule verbleiben Kontroversen in Bezug auf ihre Sicherheit in dieser Altersgruppe und ihre Begrenzung bei der Diagnostik und Beurteilung der Skoliose und des Conussyndroms.
Verletzungen des tarsometatarsalen Gelenkkomplexes
Luxationsfrakturen des tarsometatarsalen Gelenkkomplexes können durch direktes oder indirektes Trauma auftreten. Direkte Verletzungen sind üblicherweise Folge eines Zusammenstoßes und können ein Kompartmentsyndrom, bedeutende Weichteilverletzung und offene Luxationsfraktur beinhalten. Indirekte Verletzungen sind oft Folge axialer Belastung des plantarflektierten Fußes. Schmerzen des Mittelfußes selbst nach geringfügiger Vorfußverletung sollten den Verdacht wecken; bis zu 20 % der Verletzungen des tarsometatarsalen Gelenkkomplexes werden bei der Erstuntersuchung übersehen. Eine anteroposteriore Röntgenaufnahme im Abduktionsstreß kann eine subtile Verletzung aufdecken, aber die Computertomographie ist die bevorzugte Art der Bildgebung. Das Behandlungsziel ist die Wiederherstellung eines schmerzfreien, funktionellen Fußes. Die bevorzugte Behandlung ist die offene Reposition und interne Fixierung mit Schrauben-Osteosynthese der medialen drei Strahlen und Kirschnerdrähte für das vierte und fünfte Tarsometatarsalgelenk. Ein zufriedenstellendes Ergebnis kann bei annähernd 90 % der Patienten erwartet werden.
Das chronische Belastungs-Kompartmentsyndrom
Das chronische Belastungs-Kompartmentsyndrom ist eine oft übersehene und ungewöhnliche Schmerzursache bei Extremitäten von Personen, die repetitiven physischen Aktivitäten unterliegen. Eine genaue Anamneseerhebung, sorgfältige körperliche Untersuchung und Prüfung des Kompartmentdruckes sind unerläßlich für die Diagnosestellung. Kathetermessungen können nützliche Informationen liefern über basale Kompartment-Ruhedrucke, so wie Kompartmentdrücke nach Übungen oder Trauma. Patienten mit chronischem Belastungs-Kompartmentsyndrom reagieren üblicherweise auf nicht-operative Therapie nur durch vollständige Unterlassung der Aktivitäten, die die Symptome auslösen. Die chirurgische Therapie besteht in der Fasziotomie der betroffenen Kompartimente. Obwohl es schwierig sein kann, akkurate Messungen der Kompartmentdrücke zu erhalten, und die Fasziotomie sorgfältig durchgeführt werden muß, haben die Patienten typischerweise zufriedenstellende funktinelle Ergebnisse und sind fähig, ihre gewohnten körperlichen Aktivitäten wieder aufzunehmen.
Karpektomie der proximalen Reihe und interkarpale Arthrodese bei der Behandlung der Handgelenksarthritis
Bei der fortgeschrittenen nicht-inflammatorischen Handgelenksarthritis sind die häufigsten chirurgischen Behandlungen zur Erhaltung der Beweglichkeit die Karpektomie der proximalen Reihe und Exzision des Scaphoids mit capitohamaler-lunotriquetraler Arthrodese. Beide Verfahren haben dokumentierte erfolgreiche Ergebnisse. Die Karpektomie der proximalen Reihe ist zwar einfacher, jedoch typischerweise kontraindiziert, wenn eine Degeneration des Knorpels des Os capitatum vorliegt. Die Exzision des Scaphoids mit capitohamaler-lunotriquetraler Arthrodese ist komplexer, kann aber eine größere Greifkraft ermöglichen und kann bei Vorliegen einer Degeneration des Capitatum erfolgreich sein. Die Wahl der Behandlungsmethode sollte auf der Vorliebe und der Erfahrung des Chirurgen basieren, so wie auf dem Verständnis des Patienten über die möglichen Komplikationen und Nutzen jedes Verfahrens
Die Metastasenkrankheit des Humerus
Die Metastasenkrankheit des Knochens ist die häufigste Ursache destruktiver Knochenläsionen bei Erwachsenen, und der Befall des Humerus ist häufig. Patienten mit destruktiver Läsion von < 50 % der Corticalis werden konservativ behandelt mit äußerer Knochenbestrahlung. Patienten mit diaphysären Läsionen von = 50 % der Corticalis oder solche mit Schmerzen nach Bestrahlung können mit intramedullärer Nagelung behandelt werden zur Erlangung einer rigiden Fixierung. Obwohl die die geschlossene intramedulläre Nagelung am häufigsten angewendet wird, ist die offene Nagelung mit Methylakrylat geeignet bei destruktiven Läsionen, bei denen eine rigide Fixierung mit geschlossener Nagelung nicht erreicht werden kann. Eine Plattenfixation ist akzeptabel, wenn proximal und distal eine geeignete Kortikalis vorliegt, den Schrauben Halt zu geben, obwohl proximale Läsionen des Humerus üblicherweise mit prothetischem Gelenkersatz behandelt werden. Eine postoperative externe Punktbestrahlung kann helfen, einer Krankheitsprogression und nachfolgende Fixationsverlust vorzubeugen. Wenn jedoch eine Krankheitsprogression besteht oder eine rigide Fixierung wegen ausgedehnter Knochendestruktion nicht möglich ist, kann eine ausgedehnte Resektion und Rekonstruktion mit einer Spezialprothese durchgeführt werden.
Dr. Jörn Deneke, Tirschenreuth im September 2003
