 |
|
(Vol.12, No.4)
ISSN: 1067-151X
© 2004 American Academy of Orthopaedic Surgeons
George J. Haidukewych, MD
Innovationen in der Technologie der Verriegelungsplatten
Plattentechniken sind weiterhin die Stütze bei der Behandlung der meisten periartikulären Frakturen und bei ausgewählten Frakturen der langen Röhrenknochen. Dennoch besteht ein Trend in Richtung auf biologisch geeignetere Plattentechniken als Versuch, die Weichteilschädigung zu minimieren, die Notwendigkeit für Spongiosaplastiken zu verringern und die Heilungsraten zu verbessern. Die interne Fixation mit Verriegelungsplatten schafft ein wackelfreies, winkelstabiles Konstrukt. Die vorläufigen Daten zur biomechanischen und klinischen Darstellung sind ermutigend. Zu den üblichen Indikationen zur Verriegelungsplatte zählen periartikuläre Frakturen, typischerweise solche mit metaphysärer Trümmerzone. Obwohl von eindrucksvollen Heilungsraten berichtet worden ist, bleibt die Fehlheilung eine Sorge, besonders wenn perkutane Techniken verwendet werden. Weitere klinische und biomechanische Forschung über die Technologie der Verriegelungsplatten ist nötig, um ihren endgültigen Platz neben der bereits existierenden Technologie in der Unfallchirurgie zu definieren.
Analgetische Pharmakologie: I. Neurophysiologie
Die Übertragung des Schmerzsignals von der Peripherie zum Zentralnervensystem ist komplex und nur teilweise bekannt. Eine Gewebeschädigung führt zu peripherer Freisetzung endogener Stoffe, welche direkt nozizeptive afferente Fasern aktivieren, Nozizeptoren sensibilisieren oder eine erhöhte lokale Extravasation oder Vasodilatation verursachen. Diese schmerzauslösenden Substanzen können in lokalen Geweben, im Plasma und in Nervenendigungen gefunden werden. Die Freisetzung dieser Substanzen kann durch mechanische Verletzung, Strahlung oder Hitze ausgelöst werden, oder sie kann durch die Nebenprodukte des Gewebetraumas (d.h. Katecholamine oder Kollagen) stimuliert werden. Periphere Nozizeptoren können weiterhin durch wiederholte schädliche Stimuli sensibilisiert werden. Nozizeptive Afferenzen haben ihre Neurone im dorsalen Wurzelganglion und kontaktieren Neurone zweiter Ordnung im Hinterhorn oder - weniger häufig - in der Medulla. Die Modulation des Schmerzsignals im Hinterhorn erfolgt in lokalen inhibitorischen und fazilitatorischen Interneuronen, sowie durch diverse exzitatorische und inhibitorische Neurotransmitter. Der neuronale Schaltkreis im Hinterhorn kann sich mit der Zeit ändern und modulieren, so daß Schmerzsignale manchmal die originale periphere Gewebeschädigung lange überdauern. Diese zentrale Sensibilisierung wird vermutlich weitgehend durch den NMDA-Rezeptorkomplex vermittelt.
Analgetische Pharmakologie: II. Spezifische Analgetika
Die Behandlungsmethoden für akuten und chronischen Schmerz sind verschieden. Bei akuten Schmerzen werden üblicherweise Analgetika wie nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen und Opiate verwendet, manchmal in Kombination mit Regionalanästhesie, so wie periphere Nervenblockade oder peridurale Lokalanästhesie. Der Mechanismus des Überganges von einem akuten zum chronischen Schmerzstatus ist kaum verstanden. Nur NMDA-Rezeptorantagonisten und epidurale Morphine haben relativ übereinstimmende Ergebnisse gezeigt mit präventiven Analgetika. Stoffe, die mit größerem Erfolg bei der Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt wurden, sind solche, die die Neurochemie des Hinterhorns im Rückenmark modulieren, so wie trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva, g-Aminobuttersäure-Agonisten, Analoga von Lokalanästhetika und NMDA-Antagonisten. Opiate können chronisch eingesetzt werden, aber Toleranz und Wirkungsverlust können sich dann entwickeln. Bei ausgewählten Patienten mit refraktären chronischen Schmerzen können zentral wirksame Analgetika erwogen werden, zu denen Opiate, verdünnte Lokalanästhetika, NMDA-Rezeptorantagonisten, Clonidin, Midazolam, Baclofen oder Calciumkanalblocker zählen. Sowohl für akute, als auch für chronische Schmerzen kann eine einzelne Substanz weniger effektiv sein als Kombinationen aus Analgetika mit unterschiedlichen Wirkungsmechanismen.
Die hämophile Arthropathie
Hämarthrosen und chronischer Synovitis. Erosionen der Gelenkfläche nach chronischer Synovitis treten oft in der frühen Kindheit auf und entwickeln sich zu fortgeschrittener Arthropathie in der späten Jugend. Knie, Ellenbogen, Sprunggelenk, Hüfte und Schulter sind die am häufigsten betroffenen Gelenke. Das Management der hämophilen Arthropathie ist vorangeschritten mit der Entwicklung gereinigter Gerinnungsfaktorenkonzentrate und Verfahren zur Vorbeugung chronischer Synovitiden. Die Radiosynovektomie mit Betateilchen emittierenden Radiokolloiden ist effektiv gewesen durch dramatische Reduzierung des Auftretens von Hämarthrosen und der Rückbildung chronischer Synovitiden. Die häufigsten chirurgischen Verfahren zur Behandlung der hämophilen Arthropathie sind die Synovektomie, Gelenk-Débridement, Arthrodese und Gelenkersatz. Spätinfektionen und Arthrofibrosen komplizieren den Gelenkersatz öfters bei diesen Patienten als bei Patienten mit anderen Formen von Arthritis. Die hohe Inzidenz von Spätinfektionen kann mit der häufigen intravenösen Selbstinfusion von Gerinnungsfaktoren in Kombination mit Immunsuppression zusammenhängen. Trotz der medizinischen und chirurgischen Komplexität der hämophilen Arthropathie haben orthopädische Verfahren eine hohe Rate an Patientenzufriedenheit.
Laterale Kompressionsverletzungen des kindlichen Ellenbogens: Morbus Panner und Osteochondrosis dissecans des Capitulum
Laterale Kompressionsverletzungen des Ellenbogens treten typischerweise bei Wurfathleten und Turnern auf. Bei präadoleszenten und adoleszenten Patienten zählen zu diesen Verletzungen vornehmlich der M. Panner und die Osteochondrosis dissecans. M. Panner, eine Osteochondrose des Capitulum, ist eine seltene Störung, die üblicherweise die dominante Extremität von Personen im Alter von unter 10 Jahren betrifft. Die symptomatische Behandlung des M. Panner mit Reduktion streßreicher Aktivitäten des Ellenbogens ist im allgemeinen ausreichend, um zu einer Erholung zu führen. Obwohl ein längerer Zeitraum für die Heilung erforderlich ist, zeigen die meisten Patienten hervorragende Langzeitergebnisse. Die Osteochondrosis dissecans des Capitulum tritt typischerweise bei Heranwachsenden auf und ist mit der Bildung freier Gelenkkörper vergesellschaftet. M. Panner und Osteochondrosis dissecans stellen wahrscheinlich ein Kontinuum gestörter endochondraler Ossifikation dar, bei der das klinische Bild und die Prognose in erster Linie vom Alter des Patienten beim Einsetzen der Symptome abhängt.
Der Schmerz des Iliosakralgelenkes
Das Iliosakralgelenk (ISG) ist bei annähernd 15 % der Bevölkerung ein Ursprungsort von Schmerzen im unteren Rücken und den Gesäßhälften. Einen vom Iliosakralgelenk ausgehenden Schmerz zu diagnostizieren ist schwierig, weil die vorgetragenen Beschwerden denen anderer Ursache von Rückenschmerzen ähnlich sind. Patienten mit ISG-bedingten Schmerzen geben den Schmerz nur selten oberhalb L5 an; die meisten lokalisieren ihren Schmerz im Gebiet um die Spina iliaca posterior superior. Radiologische und laborchemische Untersuchungen helfen zunächst, andere Ursachen des unteren Rückenschmerzes auszuschließen. Magnetresonanztomographie, Computertomographie und Knochenszintigraphie des Iliosakralgelenkes können nicht verläßlich bestimmen, ob das Gelenk die Quelle des Schmerzes ist. Kontrollierte Analgetika-Injektionen in das Iliosakralgelenk sind das wichtigste Hilfsmittel der Diagnostik. Zu den Behandlungsmodalitäten zählen Medikationen, physikalische Therapie, Bracing, Manualtherapie, Injektionen, Radiofrequenzdenervation und Arthrodese; allerdings existieren keine veröffentlichten prospektiven Daten, welche die Wirksamkeit dieser Modalitäten miteinander vergleichen.
Die kongenitale Skoliose
Die kongenitale Skoliose wird durch frühe embryologische Fehler in der Bildung der Wirbelsäule verursacht. Die Definition der Deformität, die Voraussage der natürlichen Krankheitsgeschichte und die Anwendung der korrekten Behandlung können helfen, ein erfolgreiches Management sicherzustellen. Die meisten kongenitalen Anomalien der Wirbelsäule können klassifiziert werden, und viele haben einen voraussagbaren natürlichen Verlauf. Da die Deformitäten in mehr als der Hälfte der Patienten mit Anomalien anderer Organsysteme vergesellschaftet sind, sollte der Chirurg nach kardialen, auditorischen, genitourologischen und renalen Anomalien suchen. Intraspinale Abnormitäten zeigen sich bei annähernd einem Drittel der Patienten mit kongenitalen Deformitäten der Wirbelsäule. Das Voranschreiten der Krümmung läßt sich am besten durch Messung identischer Landmarken auf seriellen Röntgenaufnahmen dokumentieren. Eine Kernspintomographie ist geboten, wenn das Voranschreiten der Krümmung manifest ist oder wenn ein operativer Eingriff geplant ist. Das Management der progressiven Deformität besteht in der frühen in situ-Fusion, denn die orthotische Behandlung ist selten angemessen. Andere chirurgische Techniken sind kombinierte anteriore und posteriore Epiphyseodesen, Teilresektionen von Wirbelkörpern und rekonstruktive Osteotomien.
Klinische Nervenleitung und Nadel-Elektromyographie-Untersuchungen
Die elektrodiagnostische Untersuchung, bestehend aus Untersuchung der Nervenleitung und der Nadel-Elektromyographie, ist eine nützliche Ergänzung zur klinischen Untersuchung des peripheren Nervensystems. Die drei Formen der Untersuchung der Nervenleitung sind motorisch, sensorisch und gemischt, von denen die motorische Untersuchung die am wenigsten sensitive ist. Die Elektromyographie untersucht die intrinsische elektrische Aktivität von Muskelfasern, und zeigt somit den physiologischen Status der Muskelfunktion. Zur Interpretation der elektrodiagnostischen Untersuchungsergebnisse muß der Kliniker die anatomischen und physiologischen Grundlagen der Untersuchung kennen. Eine periphere Nerveneinklemmung führt initial zu fokaler Demyelinisierung; daher verlangsamt sich die Nervenleitgeschwindigkeit an dieser Stelle. Allerdings kann die Nervenleitungsuntersuchung bei Radikulopathie und Nervenwurzelkompression normal sein. Sowohl Nervenverletzung, als auch Polyneuropathie zeigen deutliche Unterschiede in ihrer Wirkung auf die Ergebnisse elektrodiagnostischer Untersuchungen.
Dr. Jörn Deneke, Tirschenreuth im September 2004
