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(Vol.13, No.4)
ISSN: 1067-151X
© 2005 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Reading and Reviewing the Orthopaedic Literature:
A Systematic, Evidence-based Medicine Approach
Kurt P. Spindler, MD, John E. Kuhn, MD, MS, Warren
Dunn, MD, MPH, Charles E. Matthews, PhD, Frank E.
Harrell, Jr, PhD, and Robert S. Dittus, MD, MPH
Lektüre und Revision orthopädischer
Literatur: ein systematischer, evidenz-basierter
Zugang
Die Prinizipien der evidenz-basierten Medizin gewinnen schnell Akzeptanz auf dem Gebiet der Orthopädischen Chirurgie. Dieser Zugang zur Patientenversorgung erfordert eine sorgfältige, systematische Revision der Literatur, um den Wert von Studien angemessen zu beurteilen. Eine systematische Revision unterstützt den orthopädischen Chirurgen bei der Interpretation von Studienergebnissen und dabei, die relative Validität dieser Ergebnisse in der Evidenz-Hierarchie. Ausreichend valide evidenz-basierte Informationen werden letztendlich zur Entscheidungsfindung bezüglich der Patientenversorgung beitragen.
Gene Therapy for the Treatment of Musculoskeletal
Diseases
Christopher H. Evans, PhD, Steven C. Ghivizzani, PhD,
James H. Herndon, MD, and Paul D. Robbins, PhD
Gentherapie in der Behandlung myoskelettaler
Erkrankungen
Die Forschung über die orthopädische Anwendung der Gentherapie hat zu einem Fortschritt in Richtung der Behandlung chronischer und akuter genetischer und nicht genetischer Störungen geführt. Die Gentherapie für die Arthritis, die originale Zielsetzung der Forschung, ist vorangeschritten zur Initiierung verschiedener klinischer Phase 1-Studien. Präliminäre Befunde stützen die Anwendung der Gentherapie in der Behandlung zusätzlicher chronischer Zustände, einschließlich Osteoporose und aseptischer Lockerung, so wie myoskelettaler Tumore. Der schnellste Fortschritt wird sich wahrscheinlich bei der Gewebereparatur vollziehen, weil diese weder transgene Langzeitexpression, noch exakt regulierte Ebenen der transgenen Expression erfordert. Ferner kann Heilung wahrscheinlich mit bereits existierender Technologie erzielt werden. In präklinischen Studien hat die genetisch modulierte Stimulation der Knochenheilung eindrucksvolle Ergebnisse bei der Reparatur segmentaler Defekte langer Röhrenknochen und am Schädel gezeigt, sowie bei der Erfolgsverbesserung spinaler Fusionen. Eine steigende Zahl von Belegen zeigt, daß Gentransfer die Heilung von Gelenkknorpel, Menisken, Bandscheiben, Bändern und Sehnen unterstützen kann. Diese Entwicklungen haben das Potential, viele Bereiche der Behandlung von Muskel- und Knochengewebe zu verändern, was zu Behandlungen führt, die weniger invasiv, effektiver und weniger expansiv sind als existierende Verfahren.
Management of Extremity Trauma and Related
Infections Occurring in the Aquatic Environment
Greer E. Noonburg, MD
Die Behandlung von Extremitätenverletzungen
im maritimen Milieu und ihrer Infektionen
Wunden, die in Ozeanen, Seen und Strömen auftreten, sind einem Bakterienmilieu ausgesetzt, das nur selten bei typischen Verletzungen an Land angetroffen wird. Hierzu gehören Vibrio species, Aeromonas hydrophila, Pseudomonas und Plesiomonas species, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum und andere Mikroben. Ein Verfehlen der Erkennung und zeitgerechten Behandlung dieser weniger geläufigen Pathogene kann zu erheblicher Morbidität oder Tod führen. Die initiale antibiotische Therapie sollte sich gegen die üblichen grampositiven und gramnegativen maritimen Bakterien richten, abhängig vom Milieu. Verletzungen, die im Brack- oder Salzwasser auftreten, sollten mit Doxycyclin und Ceftazidim oder einem Fluorochinolon (z.B. Ciprofloxacin oder Levofloxacin) behandelt werden. Wunden, die im Süßwasser auftreten, sollten mit Ciprofloxacin, Levofloxacin oder einem Cephalosporin der dritten oder vierten Generation (z.B. Ceftazidim) behandelt werden. Verletzungen im maritimen oder Süßwasser-Milieu können durch Bisse oder giftige Stacheln von Wasserorganismen, sowie durch herkömmliche Unfälle entstehen. Myoskelettale Verletzungen, verursacht durch giftige Unterwasserspezies (z.B. Stachelrochen, Stachelfische, Seeigel und Korallen) erfordern sofortige Neutralisation des hitzeempfindlichen Toxins mit Eintauchen in nicht kochendes Wasser für 30 bis 90 Minuten. Eine geeignete Behandlung maritimer Wunden erfordert die Erkennung des Unfallmechanismus, Neutralisation des Giftes, Verabreichung von Antibiotika, radiologische Beurteilung, chirurgisches Débridement mit Spülung, Wundabstrich und strukturelle Wiederherstellung oder Amputation, soweit indiziert nach Schwere der Verletzung.
Management of the Upper Extremity in Juvenile
Rheumatoid Arthritis
Dane Glueck, MD, and Harris Gellman, MD
Management der oberen Extremität
bei der juvenilen rheumatoiden Arthritis
Die juvenile rheumatoide Arthritis ist eine facettenreiche Krankheit. Das Durchschnittsalter bei Krankheitseintritt beträgt 6 Jahre, mit Spitzen zwischen 9 und 14 Jahren. Mädchen sind häufiger betroffen als Jungen. Nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente sind in erster Linie Standardtherapie. In zweiter Linie kann die Therapie mit antirheumatischen Medikamenten frühzeitig bei Krankheitsprogression eingesetzt werden. Intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen sollten erwogen werden zur Erhaltung von Gelenkbeweglichkeit und Muskelkraft, wenn die medizinische Behandlung zur Beherrschung der Synovitis scheitert oder wenn eine deutliche funktionelle Verschlechterung vorliegt. Historisch ist die Operation der letzte Ausweg gewesen, aber bei geeigneten Patienten sollte sie bald nach Scheitern der konservativen Behandlung erwogen werden. Jedenfalls sollte die rekonstruktive Chirurgie - wenn möglich - bis zum Abschluß des Knochenwachstums aufgeschoben werden.
Orthopaedic Management of Ankylosing Spondylitis
Erik N. Kubiak, MD, Ronald Moskovich, MD, Thomas J.
Errico, MD, and Paul E. Di Cesare, MD
Die orthopädische Behandlung der
ankylosierenden Spondylitis
Die ankylosierende Spondylitis ist eine entzündliche Krankheit unbekannter Ätiologie, die ungefähr 350.000 Personen in den Vereinigten Staaten und 600.000 in Europa betrifft, primär kaukasische Männer im zweiten bis vierten Lebensjahrzehnt. Weltweit beträgt die Prävalenz 0,9 %. Eine genetische Bindung zum HLA-B27 ist festgestellt worden. Die ankylosierende Spondylitis betrifft in erster Linie das Achsenskelett und ist charakterisiert von Entzündung und Fusion der Iliosakralgelenke, Wirbelsäule und Hüften. Die resultierende Deformität führt bei annähernd 30 % der Patienten zu schwerer funktioneller Beeinträchtigung. Die orthopädische Behandlung beinhaltet primär die Korrektur der Wirbelsäulendeformität mittels spinaler Osteotomie. Closed wedge-Osteotomien haben die niedrigste Inzidenz an Komplikationen. Ob Patienten mit ankylosierender Spondylitis ein höheres Risiko für heterotope Ossifikationen tragen ist weiterhin kontrovers, aber der Vergleich mit gleichaltrigen und gleichgeschlechtlichen Pendants weist nicht auf ein dramatisch höheres Risiko hin. Wegen der hohen Rate an übersehenen Frakturen und Komplikationen nach kleineren Traumen bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis sind Nativröntgenaufnahmen üblicherweise zur Beurteilung nicht ausreichend. Die sorgfältige Beurteilung des Patienten schließt eine umfassende Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung und Laboranalysen ein.
High Tibial Osteotomy
John M. Wright, MD, Heber C. Crockett, MD, Daniel P.
Slawski, MD, Mike W. Madsen, MD, and Russell E. Windsor,
MD
Die hohe Tibiaosteotomie
Die hohe Tibiaosteotomie ist effektiv zur Behandlung einer Reihe von Zuständen im Knie, einschließlich Gonarthrose mit Varus- oder Valgusfehlstellung, Osteochondrosis dissecans, Osteonekrose, posterolaterale Instabilität und Wiederherstellung der Knorpeloberfläche. Die fundamentalen Ziele dieses Verfahrens sind es, erkrankte Gelenkflächen zu entlasten und Winkeldeformitäten im Bereich des femorotibialen Gelenkes zu korrigieren. Obwohl der Erfolg des totalen Kniegelenkersatzes zu weniger hohen Tibiaosteotomien im vergangenen Jahrzehnt geführt hat, bleibt dieses Verfahren nützlich bei gut ausgewählten Patienten mit unikompartimenteller Kniekrankheit. Erneutes Interesse an der hohen Tibiaosteotomie ist wegen einer Anzahl von Gründen aufgetreten. Dazu zählen die Prävalenz physiologisch junger aktiver Patienten mit Osteoarthritis im medialen Kompartment; das Aufkommen neuer Techniken zur Durchführung des Verfahrens (d.h. verbesserte Instrumentarien und Fixationsplatten für die mediale aufklappende Osteotomie und verbesserte Instrumentarien für die laterale zuklappende Osteotomie); und die Notwendigkeit, bei Verfahren zur Wiederherstellung der Knorpelflächen (d.h. autologe Chondrozytentransplantation, Mosaikplastik und Mikrofrakturierung) gleichzeitig die Achsfehlstellung zu korrigieren.
Dr. Jörn Deneke, Augsburg im August 2006
