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(Vol. 6, No. 1)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Daniel Jaffurs, BS, and Christopher H. Evans, PhD, DSc
Implikationen des Humanen Genom-Projektes für Erkrankungen des Bewegungsapparates
Das letztendliche Ziel des Humanen Genom-Projektes ist die Bestimmung der Molekularsequenz des gesamten menschlichen Chromosomenbestandes. Die Verwirklichung dieses Ziels wird die Charakterisierung aller Gene einschließen, welche Krankheiten verursachen oder zu ihnen disponieren, was höchstwahrscheinlich zur Entwicklung wirkungsvoller neuer Methoden der Diagnostik, Prävention und Therapie auf allen medizinischen Gebieten, einschließlich der Orthopädie führen wird. Die Autoren geben einen Überblick über die Grundlagen der Humangenetik und des Gen-Mapping, eine Zusammenfassung über den bisherigen Fortschritt des Humanen Genom-Projektes und diskutieren die Bedeutung dieser Forschung, soweit sie sich auf die Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates bezieht.
Mark S. Cohen, MD, and Hill Hastings II, MD
Die akute Ellenbogenluxation: Bewertung und Behandlung
Die meisten Ellenbogenluxationen sind nach der Reposition stabil. Die frühfunktionelle Behandlung für den Bewegungs-Umfang führt im allgemeinen zu günstigen Resultaten. Sorgfältig müssen eine neurovaskuläre Beteiligung und knöcherne oder ligamentäre Begleitverletzungen des Handgelenkes ausgeschlossen werden. Späte Ellenbogeninstabilität oder Bewegungseinschränkungen nach einfachen Luxationen sind selten. Komplexe Luxationsfrakturen des Ellenbogens können eine chirurgische Intervention zur Wiedererlangung der Stabilität erfordern; die Wiederherstellung von Bändern und/oder Knochen ist in einer solchen Situation oft notwendig. Größere gelenknahe Frakturen beeinträchtigen die funktionellen Ergebnisse. Zu den potentiellen Spätkomplikationen der Ellenbogenluxation zählen posttraumatische Steifigkeit, posterolaterale Gelenkinstabilität, ektope Ossifikationen und versteckte distale Rupturen des Radioulnargelenkes.
Leon S. Benson, MD, Craig S. Williams, MD, and Marjorie Kahle, OTR/L
Die Dupuytren'sche Kontraktur
Die Dupuytren'sche Kontraktur ist eine fibroproliferative Störung mit autosomal dominantem Erbgang, die meistens Männer über 60 Jahre mit skandinavischen, irischen oder osteuropäischen Vorfahren befällt. Eine lokale mikrovaskuläre Ischämie der Hand und spezifische Wachstumsfaktoren von Thrombozyten oder Fibroblasten bewirken auf Zellebene die Bildung der dichten Myofibroblasten-Populationen und veränderte Kollagenprofile, die bei den befallenen Geweben beobachtet werden. Die chirurgische Therapie hängt zu einem gewissen Teil von der Verfahrenswahl durch den Patienten ab und einem klaren Verständnis über mögliche Komplikationen und der Einbindung in die postoperative Behandlung. Die operative Therapie ist angezeigt, wenn die Kontraktur im Metakarpophalangealgelenk oder dem proximalen Interphalangealgelenk 30 Grad übersteigt. Die volare Zickzack-Inzision nach Brunner an Finger und Handfläche gewährt in den meisten Fällen eine zuverlässige Darstellung und vorhersehbare Heilung. Die Hauptstütze der postoperativen Nachbehandlung der Hand besteht in frühzeitigen aktiven Beuge- und Bewegungsübungen zur Wiedererlangung der Greifkraft. Eine nachts zu tragende Streckorthese wird nach der Operation oft für mehrere Monate benutzt, um die durch den Eingriff erzielte Stellung beizubehalten. Das Frührezidiv der Erkrankung kommt häufiger bei Personen mit Neigung zur Dupuytren'schen Kontraktur vor; plastische Deckung mit Vollhautlappen kann für diese Patienten hilfreich sein.
Clifford B. Tribus, MD
Die Scheuermann'sche Kyphose bei Jugendlichen und Erwachsenen: Diagnostik und Behandlung
Die Scheuermann'sche Kyphose ist eine strukturelle Deformität, die klassischerweise durch ventrale Keilwirbelbildung von 5 Grad oder mehr bei drei benachbarten Brustwirbelkörpern charakterisiert ist. Sekundäre radiologische Zeichen wie Schmorl'sche Knötchen, Einengung und Unregelmäßigkeiten der Deckplatten sichern die Diagnose. Die Ätiologie ist weiterhin unbekannt. Heranwachsende stellen sich typischerweise wegen kosmetisch störender Deformierungen, Erwachsene eher wegen stärker werdender Schmerzen beim Arzt vor. Die Indikation zur Behandlung entspricht derjenigen bei anderen Wirbelsäulendeformitäten, namentlich Progredienz der Deformierung, Schmerzen, neurologische Störungen und kosmetische Gründe. Der Heranwachsende mit scheuermannbedingten Schmerzen spricht typischerweise gut auf physikalische Therapie und eine kurzdauernde anti-inflammatorische Medikation an. Es hat sich gezeigt, daß ein Korsett beim heranwachsenden Patienten wirkungsvoll ist zur Kontrolle des Fortschreitens der Erkrankung. Für den Erwachsenen mit Schmerzen sind die Stützpfeiler der frühzeitigen Behandlung physikalische Therapie, anti-inflammatorische Medikation und Haltungsänderung. Für Patienten - Heranwachsende und Erwachsene - mit fortgeschrittener Deformität, hartnäckigen Schmerzen oder neurologischen Ausfällen kann die chirurgische Korrektur indiziert sein. Die operative Korrektur sollte nicht 50 % der initialen Deformität überschreiten. Die Instrumentation sollte von distal des letzten Wirbelkörpers bis zur ersten lordotischen Bandscheibe reichen, um der Entwicklung einer distalen Übergangs-Kyphose vorzubeugen.
James R. Urbaniak, MD, and Edward J. Harvey, MD, FRCSC
Revaskularisierung bei Femurkopfnekrose
In den westlichen Ländern stellt die Femurkopfnekrose bis zu 18 % der Indikationen zum totalen Hüftgelenksersatz dar. Das niedrige Alter und die potentiell ungünstigen Ergebnisse haben das Interesse an alternativen Behandlungsmethoden geweckt. Die extrakapsuläre Implantation von vaskularisierten Fibulatransplantaten in die subchondrale Region des Femurkopfes hat sich als vielversprechende Behandlungsoption gezeigt. Die Autoren haben dieses Verfahren angewendet bei der Behandlung von 646 symptomatischen Hüftgelenken mit allen Graden der Nekrose mit einem Nachuntersuchungsintervall von 1 bis 14 Jahren. Das Ergebnis einer 10 Jahres-Überlebensrate von mehr als 80 % legt nahe, bei jungen Patienten mit Hüftkopfnekrose diese Methode dem totalen Hüftgelenksersatz vorzuziehen.
Alastair S. E. Younger, MB, ChB, MSc, FRCSC, Clive P. Duncan, MB, ChB, MSc, FRCSC, and Bassam A. Masri, MD, FRCSC
Chirurgische Zugangswege bei der Revision nach totalem Kniegelenksersatz
Ein gut geplanter operativer Zugangsweg bei der Revision nach totalem Kniegelenksersatz ist Voraussetzung für ein gutes Ergebnis. Eine breite Exposition muß herbeigeführt werden, um die Entfernung von Prothesenkomponenten, die Schonung der Weichteile, die Behandlung von Knochendefekten und die Re-Implantation ohne Verletzung relevanter Strukturen zu ermöglichen. Zu diesen Strukturen zählen die Haut, der Streckapparat, die Seitenbänder, der verbliebene Knochenstamm und neurovaskuläre Strukturen. Hautnekrosen können verhindert werden durch sorgfältige Wahl der Inzision und Schnittführung bis tief zur Faszie. Ausgiebige Darstellung durch Narbenresektion, Inzision oder Beiseitehalten des M. quadriceps, Osteotomie des Tuberculum Gerdy oder des Epicondylus medialis sollten frühzeitig durchgeführt werden, um einer Ruptur der Patellarsehne entgegenzuwirken. In bestimmten Fällen kann die Zirkumferenz des distalen Femur dargestellt werden durch Verwendung eines myokutanen Quadriceps- oder Femorallappens. Besondere Sorgfalt muß dem infizierten und dem ankylosierten Knie gelten.
Thomas J. Schenk, MD, and John J. Brems, MD
Die multidirektionale Instabilität der Schulter: Pathophysiologie, Diagnostik und Behandlung
Die multidirektionale Instabilität der Schulter ist ein komplexer
Schaden. Die betroffenen Patienten haben eine ausgedehnte globale
vordere, untere und hintere Laxität der glenohumeralen Gelenkkapsel
und einen Kapseldefekt im Bereich der Rotatoren. Die Symptomatik
setzt oft bei atraumatischen Begebenheiten ein, kann aber auch
Folge eines Unfalles sein. Die hauptsächlichen Beschwerden
beziehen sich eher auf die Schmerzen als auf die Instabilität
als solche. Die Symptome stellen sich meistens im mittleren Bereich
des glenohumeralen Bewegungsumfanges ein. Da die kontralaterale
Schulter häufig ebenso lax aber asymptomatisch ist, scheint
es, daß Faktoren zusätzlich zu der ausgedehnten Kapsellaxität
eine pathophysiologische Rolle spielen. Diese Faktoren können
unmerkliche Verluste der Kraft und/oder der neuromotorischen Koordination
der Rotatorenmanschette und der skapulastabilisierenden Muskeln
einschließen, gestörte propriozeptive Reizantworten
und das Fehlen eines begrenzten Gelenkvolumens. Die meisten Patienten
können erfolgreich mit einem spezifischen Übungsprogramm
konservativ behandelt werden. Wenn ein 6 Monats-Versuch mit konservativer
Behandlung fehlschlägt, ist der Patient ein Kandidat für
die chirurgische Rekonstruktion. Das bewährteste Verfahren
ist die offene untere Kapselplastik, die die ausgedehnte globale
Laxität der Kapsel und den Defekt der Rotatoren korrigiert.
Translated by Dr med Jörn Deneke.
