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(Vol. 7, No. 1)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Owen H. Brady, MB, MCh (Orth), FRCSI (Orth), Bassam A. Masri, MD, FRCS (C), Donald S. Garbuz, MD, FRCS (C), and Clive P. Duncan, MB, MSC, FRCS
Der Gebrauch von Rekonstruktionsringen für die Behandlung von knöchernen Acetabulumdefekten bei Revisionseingriffen an der Hüfte
Die aseptische Lockerung bleibt die führende Ursache für das Versagen nach totalem Hüftgelenkersatz. Ausgedehnter Knochenverlust und mangelnde Knochensubstanz im Acetabulumpfeiler werden oft gefunden. Einfache autologe Transplantationstechniken sind oft nicht möglich, und ausgedehnte Mengen allogener Transplantate können für die Defektfüllung erforderlich sein. Das für eine erfolgreiche Inkorporation des Transplantates notwendige mechanisch stabile Milieu kann nicht allein durch gängige Fixationstechniken am Acetabulum hergestellt werden. Ein Rekonstruktionsring, der am umgebenden Becken befestigt ist, ist eine stabilere Konstruktion. Verschiedene Typen von Rekonstruktionsringen stehen für die Behandlung von acetabulären Knochendefekten bei Revisionseingriffen an der Hüfte zur Verfügung. Frühergebnisse deuten darauf hin, daß diese eine weitere Alternative für die Behandlung eines schwierigen Problems bieten können.
Mark S. Myerson, MD, and William H. B. Edwards MB, BS, MS, FRACS
Die Behandlung neuropathischer Frakturen an Fuß und Sprunggelenk
Die Neuropathie, ein schneller, schmerzloser Prozeß, verbreitet sich zunehmend unter langlebigen Diabetespatienten. Sie ist gekennzeichnet durch warme, geschwollene Gelenke mit einem radiologisch weitgehend ungeordneten Erscheinungsbild, obwohl der Patient oft schmerzfrei ist. Das Übersehen dieser Zustände mündet in fortschreitende Deformität oder Instabilität, oft kompliziert durch Ulzeration und Infektion, was letztendlich zum Verlust unabhängiger Mobilität, zum Verlust der betroffenen Extremität oder sogar zum Tod führen kann. In den meisten Fällen kann mit den Mitteln einfacher nicht-operativer Techniken ein sohlengerechter, stabiler und funktioneller Fuß erzielt werden, so wie Vollkontaktverband oder einer einfachen Schuhänderung. Einige Patienten, bei denen unkontrollierte Instabilität oder größere Knochenvorsprünge zu rezidivierenden Ulzerationen führen, machen rekonstruktive Eingriffe erforderlich (entweder Exostektomie oder Osteotomie/Arthrodese). Obwohl einige Patienten eine verbesserte Funktion aufweisen werden, ist ständige Wachsamkeit nötig.
Joseph M. Lane, MD, and Martin Nydick, MD
Osteoporose: gegenwärtige Arten der Prävention und Behandlung
Die häufigste metabolische Störung des Knochens ist die Osteoporose, von der 25 Millionen Amerikaner betroffen sind, 80% hiervon Frauen. Der Knochenschwund bei Frauen erfolgt meist nach der Menopause, wobei der Verlust bis zu 2% pro Jahr betragen kann. Der Zustand der Knochenmasse kann mit Dual-Röntgen-Absorptionsmetrie bestimmt werden. Die aktive Verlustrate kann durch Bestimmung der Abbauprodukte des Knochenkollagens im Urin (N-Telopeptid, Pyridinolin) eingeschätzt werden. Obwohl angenommen wurde, daß weiße Frauen am häufigsten betroffen sind, sind hispanische und asiatische Frauen gleichermaßen involviert. Die Strategien für Prävention und Behandlung der Osteoporose sind auf die Maximierung der größten Knochenmasse durch Optimierung der physiologischen Ernährung, Vitamin D, Übungen und Aufrechterhaltung normaler Menstruationszyklen von der Jugend zum Erwachsenenalter gerichtet. Dies stellt in Verbindung mit medikamentöser Therapie einen umfassenden Ansatz zu Übungen und Prävention von Stürzen dar. Dehnungs-, Kräftigungs-, Aufprall- und Gleichgewichtsübungen sind wirkungsvoll. Innerhalb letzterer hat sich Tai Chi am erfolgreichsten zur Verminderung von Stürzen gezeigt. Die Vorbeugung von Knochenschwund ist offensichtlich jeder Hilfsmaßnahme vorzuziehen, aber neue therapeutische Strategien bieten klar ein Mittel zur Wiederherstellung des schadhaften Knochens.
Teilrupturen der Rotatorenmanschette: Bewertung und Behandlung
Der Zugang zur Behandlung von Teilrupturen der Rotatorenmanschette erfolgt am besten auf der Grundlage des Verständnisses, daß dies kein isolierter Zustand ist. Vielmehr stellen Teilrupturen die übliche Folge verschiedenster Verletzungen der Rotatorenmanschette dar. Degenerative Veränderungen durch Alterung, anatomisches Impingement und Traumen können ätiologische Faktoren sein. Überkopfsportler können Rupturen durch wiederholte Mikrotraumen oder inneres Impingement entwickeln. Outlet-Röntgenaufnahmen und Magnetresonanztomographien werden für die präoperative Routineuntersuchung empfohlen. Ein nicht-operatives Behandlungsprogramm zur Stärkung und Dehnung der Rotatorenmanschette wird als Initialbehandlung aufgefaßt. Zusätzlich wird oft eine Änderung der Gewohnheiten und antiinflammatorische Medikation in der Initialbehandlung dieser Patienten eingesetzt. Operative Behandlung wird für Patienten erwogen, bei denen die konservative Therapie nicht anschlägt. Die arthroskopische Beurteilung ist erforderlich, um die genaue Ausdehnung der Läsion zu bestimmen. Arthroskopische subakromiale Dekompression wird empfohlen, wenn ein Outlet-Impingement vorliegt. Débridement oder Naht der Rotatorenmanschette hängt von der Größe des Defektes, vom Alter und dem Aktivitätsniveau des Patienten ab. Die Bedeutung der einzelnen Ätiologien der Teilrupturen der Rotatorenmanschette wird in diesem Überblick über Pathogenese, klinische Diagnostik, Bildgebung und Behandlung gewürdigt.
Der kindliche Plattfuß: Bewertung und Behandlung
Die meisten der Kinder, die sich beim Orthopäden vorstellen zur Beurteilung von Plattfüßen, haben einen flexiblen Plattfuß, was keine Therapie erfordert. Die Inzidenz des Plattfußes bei Kindern ist nicht bekannt. Alle Kinder haben bei der Geburt einen minimalen Bogen, und Plattfüße sind bei ihnen üblich. Obwohl die meisten keine Therapie notwendig machen, muß die Beurteilung andere Formen des Plattfußes und behandlungsbedürftige Zustände ausschließen, wie Valgusdeformität des Calcaneus, kongenitaler vertikaler Talus, Schrägfuß und schmerzhafte oder rigide Flachfüße.
Michael R. Baumgaertner, MD
Frakturen des hinteren Pfeilers des Acetabulums
Nur 30 % der Frakturen des hinteren Pfeilers des Acetabulums haben ein einzelnes großes Fragment. Die Mehrheit ist multifragmentär oder hat Impressionsareale. Unbefriedigende klinische Ergebnisse treten in mehr als 80 % der nicht chirurgisch behandelten Patienten auf. Die operative Behandlung bietet gewöhnlich die besten Chancen, die Langzeitfunktion des Gelenkes zu erhalten, aber nur, wenn eine anatomische Rekonstruktion des Acetabulums ohne Komplikationen erzielt werden kann. Der Schlüssel zum chirurgischen Erfolg beinhaltet die Erhaltung der Lebensfähigkeit der Fragmente und des Hüftkopfes selbst durch den Gebrauch von Knochentransplantaten und Verplattung des Pfeilers zur Stützung dislozierter und zertrümmerter Fragmente, sowie die Protektion gefährdeter neurovaskulärer Strukturen. Zu den Komplikationen zählen Schäden des Nervus ischiadicus (Inzidenz 3 % bis 18 %), heterotope Ossifikationen (7 % bis 20 %) und avaskuläre Nekrosen des Hüftkopfes (5 % bis 8 %). Trotz der relativen Einfachheit dieser Acetabulumfraktur treten unbefriedigende Ergebnisse nach operativer Behandlung des hinteren Pfeilers in mindestens 18 % bis 32 % der Fälle auf, was schlechter ist als bei den meisten der anderen komplexeren Arten von Acetabulumfrakturen.
Augusto Sarmiento, MD, and Loren L. Latta, PhD
Funktionelles Frakturbracing
Funktionelles Bracing ist eine wirkungsvolle Therapieform für die Behandlung ausgewählter Frakturen von Tibia, Humerus und Ulna, besonders bei nieder-energetischen Verletzungen. Im Falle von Tibiafrakturen ist es nur bei reponierten Querfrakturen anwendbar und bei axial instabilen Frakturen mit einem akzeptablen Grad an Verkürzung. Die Heilungsrate von Tibiafrakturen nach funktionellem Bracing beträgt nahezu 97%. Die initiale Verkürzung bei geschlossenen Tibiafrakturen wird durch Belastung üblicherweise nicht erhöht. Die Verkürzung liegt nach Berichten bei12 mm bei 95% der Patienten mit einer Abknickung von 8 Grad bei 90%. Solch minimale Verkürzungen und Abknickungen beeinträchtigen die funktionellen Ergebnisse nicht. Bei Humerusschaftfrakturen, die mit funktionellen Bracen behandelt wurden, liegt die Pseudarthroserate bei 3%. Die meisten der berichteten verbliebenen Winkeldeformitäten sind funktionell und kosmetisch akzeptabel. Bei isolierten Ulnafrakturen beträgt die Pseudarthroserate nahezu 2%. Das funktionelle Frakturbracing wird verordnet unter der Vorstellung, daß Bewegung im Frakturbereich die Osteogenese fördert. Die Methode ist nur auf ausgewählte Frakturen anwendbar, und es ist notwendig, ein klares Verständnis von Rationale, Indikation und Technik zu haben.
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
