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(Vol. 8, No. 1)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Dan A. Zlotolow, MD, Alexander R. Vaccaro, MD, Michael L. Salamon, and Todd J. Albert, MD
Die Rolle von humanen morphogenetischen Knochenproteinen für die spinale Fusion
Das Erreichen einer stabilen Arthrodese ist entscheidend für die erfolgreiche Behandlung einiger Arten von Störungen der Wirbelsäule. Autologe Knochentransplantate aus dem Beckenkamm sind das am häufigsten verwendete Material mit vorhersehbarer Heilung bei spinalen Fusionen. Obwohl es alternative Transplantatsubstanzen gibt, haben diese bislang nicht gezeigt, daß sie einheitlich gleich effektiv für eine spinale Fusion sind. Wegen der Morbidität im Zusammenhang mit der Entnahme autologer Knochentransplantate besteht steigendes Interesse an alternativen Transplantatsubstanzen, besonders an den osteoinduktiven Eigenschaften von humanen morphogenetischen Knochenproteinen. Dieser Artikel gibt einen Überblick über einige der wichtigsten Forschungen über diese Substanzen mit Betonung auf ihren Gebrauch als Ergänzung oder Ersatz für autologe Knochentransplantate in der Wirbelsäulenchirurgie.
Mininder S. Kocher, MD, and James R. Kasser, MD
Orthopädische Aspekte der Kindesmißhandlung
Die Kindesmißhandlung ist ein um sich greifendes soziales und medizinisches Problem, das eine Hauptursache für Behinderungen und Tod unter Kindern bleibt. Ein gesteigertes Bewußtsein hat zu einem besseren Verständnis der sozialen, medizinischen und epidemiologischen Aspekte dieses komplexen Gegenstands geführt. Die jährliche Inzidenz von Mißhandlungen wird auf 15 bis 42 Fälle von 1000 Kindern geschätzt und scheint zu steigen. Über eine Million Kinder sind jedes Jahr Opfer erwiesenen Mißbrauchs oder Vernachlässigung, und über 1200 Kinder sterben jedes Jahr als Folge dieses Mißbrauchs. Die Diagnose der Kindesmißhandlung ist selten leicht zu stellen und beinhaltet die sorgfältige Erwägung soziobehavioreller Faktoren und klinischer Befunde. Da Anzeichen körperlicher Mißhandlung das ganze Kind betreffen, sind eine sorgfältige Anamnese und eine vollständige Untersuchung unerläßlich. Frakturen sind der zweithäufigste Ausdruck körperlicher Mißhandlung nach Hautläsionen, und nahezu ein Drittel der mißhandelten Kinder wird schließlich von einem orthopädischen Chirurgen gesehen. Daher ist es unerläßlich, daß die Orthopäden das Verständnis für die Anzeichen körperlicher Mißhandlung haben, um die Wahrscheinlichkeit ihres Erkennens und einer angemessenen Behandlung zu erhöhen. Es gibt kein pathognomonisches Frakturbild der Mißhandlung. Eher müssen das Alter des Kindes, das Gesamtverletzungsbild, der angegebene Unfallmechanismus und relevante psychosoziale Faktoren bei jedem Fall berücksichtigt werden. Zu den Verletzungsbildern des Bewegungsapparates, die auf nicht akzidentelle Unfälle verdächtig sind, zählen bestimmte metaphysäre Schäden bei jungen Kindern, multiple Frakturen in verschiedenen Heilungsstadien, dorsale Rippenfrakturen und Frakturen langer Röhrenknochen bei Kindern im Alter unter 2 Jahren. Vermessungen des Skeletts und Knochenszintigraphie mit Verlaufs-Röntgenaufnahmen können in Fällen vermuteter Mißhandlung jüngerer Kinder vorteilhaft sein. Die Differentialdiagnose der Mißhandlung beinhaltet andere Zustände, die Frakturen verursachen können, so wie tatsächliche Unfallverletzungen, Osteogenesis imperfecta und metabolische Knochenkrankheiten. Die Behandlung sollte multidisziplinär sein, wobei die Erkennung der Schlüssel ist, weil bei mißhandelten Kindern ein beträchtliches Risiko für wiederholte Mißhandlung und Tod besteht.
Daniel J. Nagle, MD
Chronische Handgelenksschmerzen: Klinische und radiologische Bewertung
Chronische Handgelenksschmerzen bleiben eine Herausforderung bezüglich Diagnostik und Behandlung. Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung sind der Schlüssel. Verschiedene bildgebende Verfahren sind unerläßlich für die Beurteilung des Patienten mit chronischen Handgelenksschmerzen. Nativ-Röntgenaufnahmen, Computertomographie, Arthrographie, Magnetresonanztomographie, Szintigraphie, Arthroskopie und Arteriographie können alle eine Rolle spielen, und der orthopädische Chirurg sollte mit den Indikationen, Stärken und Schwächen jeder einzelnen Methode vertraut sein.
Erfolgreiches Altern: Die Bedeutung körperlicher Aktivität zur Erhaltung der Gesundheit und Funktion
Ärzte, die Patienten mittleren und höheren Alters behandeln, übersehen oft die Bedeutung regelmäßiger körperlicher Aktivität. Regelmäßige Übungen sind eine wichtige Komponente erfolgreichen Alterns. Es hat sich gezeigt, daß viele altersbedingte Minderungen der Muskel-Skelett-Funktion durch Teilnahme an bestimmten Arten regelmäßiger Übungen deutlich reduziert werden können. Durch Analyse der Aufzeichnungen athletischer Meisterschaften ist die tatsächliche Rate altersbedingter Funktionsminderungen hoch trainierter, gesunder Personen bestimmt worden, was die vorgenannten Befunde weiter stützt. Rückgänge körperlicher Fähigkeiten bei Meisterschaftsathleten sind gradueller Natur, was nahelegt, daß für viele das Potential für eine Teilnahme an athletischen Wettkämpfen gut bis zur siebten Lebensdekade erhalten bleiben kann. Neueste Studien weisen darauf hin, daß Steigerungen der Gesundheit durch relativ geringen Übungsaufwand erzielt werden können. Tatsächlich sieht man den größten Nutzen, wenn jemand "vom Nichtstun zum Etwas-tun übergeht". Gegenwärtige Daten zeigen an, daß insgesamt 30 bis 50 Minuten Aerobic-Übungen täglich an 3 bis 5 Tagen pro Woche und eine Sitzung Widerstandsübungen für die wichtigsten Muskelgruppen zweimal wöchentlich zu deutlichen Gewinnen für die Gesundheit führen kann. Die Voraussetzung zum Aerobic muß nicht eine formelle oder strukturierte Betätigung sein, kann aber durch regelmäßige Beteiligung an vielen alltäglichen körperlichen Aufgaben erfüllt werden (z.B. Spazierengehen, Gartenarbeiten, Haushalt). Verletzungen des Bewegungsapparates sind eine wesentliche Ursache für das Nichteinhalten jeglicher Übungsvorgaben und sind besonders für ältere Menschen hinderlich. Besonders wichtig sind sofortiges Erkennen der Verletzung und eine Behandlung, die auf alternative Konditionsübungen gerichtet ist und somit die "Ausfallzeit" minimiert. Orthopäden sollten gute Kenntnis der Verletzungsmuster am Bewegungsapparat bei dieser Population haben, um ihre Patienten dabei zu unterstützen, diese Probleme zu vermeiden.
Ballistische und Schußwaffenverletzungen: Wirkungen auf myoossäre Gewebe
Als das Ergebnis der steigenden Zahl von Waffen in diesem Land treten jährlich bestimmt 500.000 Schußwunden auf, die zu 50.000 Todesfällen, bedeutender Morbidität und auffallenden sozioökonomischen Kosten führen. Die Wunden werden im allgemeinen nach Niedergeschwindigkeit (unter 2.000 Fuß/sek) oder Hochgeschwindigkeit (über 2.000 Fuß/sek) klassifiziert. Allerdings können diese Begriffe in die Irre führen; wichtiger als die Geschwindigkeit ist die Effizienz der Energieübertragung, die von den physikalischen Eigenschaften der Projektile abhängt, sowie von ihrer kinetischen Energie, Stabilität, Eintrittsprofil und dem Weg durch den Körper und von den biologischen Eigenschaften der verletzten Gewebe. Obwohl Patronen beim Schuß nicht sterilisiert sind, können die meisten Niedergeschwindigkeitsschußverletzungen sicher konservativ mit lokaler Wundbehandlung ambulant behandelt werden. Typischerweise werden Begleitfrakturen nach anerkannten Maßnahmen der jeweiligen Verletzungsregion behandelt. Die Behandlung von Niedergeschwindigkeits-Niederenergie-Frakturen wird im allgemeinen von den Knochenverletzungen vorgegeben, da diese in vielerlei Hinsicht den geschlossenen Frakturen ähnlich sind. Die Weichteile spielen eher bei Hochgeschwindigkeits- und Schußbrüchen eine entscheidende Rolle, die im wesentlichen offene Verletzungen sind. Abgesehen von perioperativer Prophylaxe sind Antibiotika wahrscheinlich nur bei stark kontaminierten Wunden erforderlich; dennoch, da nicht immer Kontamination besteht, empfehlen die meisten Autoren immer noch die Routineprophylaxe. Hochenergieverletzungen und stark kontaminierte Wunden zwingen zu aggressiver Spülung und Débridement mit gründlicher Suche nach Fremdkörpern. Behandlungsmaßnahmen für offene Frakturen mit äußerer Fixierung oder Marknagelung und intravenöser Antibiotikatherapie für 48 bis 72 Stunden sollten eingeleitet werden. Beim Vorliegen von Gefäßschäden werden Untersuchung und Wiederherstellung am besten nach sofortiger Frakturstabilisierung durchgeführt. Die Beurteilung der "vier Cs" - Farbe (color), Konsistenz (consistency), Kontraktilität (contractility) und Blutungskapazität (capacity to bleed) - liefert wertvolle Informationen über der Vitalität der Muskulatur. Hauttransplantationen werden bevorzugt, wenn spannungsfreier Wundverschluß nicht gewährleistet ist, obwohl andere Weichteilverfahren, so wie der Gebrauch lokaler Rotationslappen oder freier Gewebetransfers notwendig sein können, besonders bei Gewehrschußverletzungen. Distale neurologische Ausfälle allein stellen keine Indikation zur Exploration dar, da sie oft ohne chirurgische Intervention abklingen.
Kyle C. Swanson, MD, Douglas J. Pritchard, MD, and Franklin H. Sim, MD
Die chirurgische Behandlung femoraler Metastasen
Nahezu jede maligne Neoplasie ist als fähig zu knöcherner Metastasierung beschrieben worden. Von den vermuteten 1.2 Millionen neuer diagnosizierter Krebsfälle pro Jahr werden schließlich 50 % Skelettmetastasen aufweisen. Fortschritte der systemischen und Bestrahlungstherapie haben eine deutliche Verbesserung der Prognose bei Patienten mit Metastasenkrankheit gezeigt. Der Femur ist üblicherweise der Ort ausgedehnter, drohender Läsionen und vollständiger pathologischer Frakturen. Obwohl der Gesundheitszustand einiger Patienten eine Operation ausschließen mag, sollten im allgemeinen manifeste pathologische Frakturen des Femur und metastatische Läsionen, die sich wahrscheinlich zu einer drohenden Fraktur entwickeln, chirurgisch behandelt werden. Ein rationaler Zugang zur Auswahl der geeigneten Behandlung dieser Probleme beinhaltet die Berücksichtigung des medizinischen Gesamtzustandes des Patienten und der Art, Lokalisation, Größe und Ausdehnung des Tumors. Eine Konstruktion sollte idealerweise genügend Stabilität bieten, um sofortige Vollbelastung zu gestatten mit ausreichender Haltbarkeit innerhalb der zu erwartenden Lebensspanne des Patienten. Zum Zeitpunkt der Operation sollten alle Regionen des geschwächten Knochens angegangen werden, im Vorgriff auf das Fortschreiten der Erkrankung. Um das Fortschreiten der Erkrankung und ein mögliches Versagen von Implantat oder innerer Fixierung zu minimieren, sollte eine postoperative Bestrahlung durchgeführt werden.
Tal S. David, MD, and Mark S. Vrahas, MD
Perioperative untere Harnwegsinfektionen und tiefe Sepsis bei Patienten nach totalem Gelenkersatz
Nach Hüft- oder Kniegelenksersatz kann sich eine tiefe Sepsis des betroffenen Gelenkes als Ergebnis hämatogener Absiedlung entwickeln, ausgehend von entfernten Infektionsquellen. Mit diesem Mechanismus ist der wohlbekannte Zusammenhang von postoperativer Harnwegsinfektion und nachfolgender Gelenkinfektion nach Hüft- oder Kniegelenksersatz erklärt worden. Dennoch bleibt unklar, ob ein Zusammenhang zwischen präoperativer Bakteriurie und tiefer Protheseninfektion besteht. Das Ziel dieser Übersicht war es, solche perioperativen Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Bakteriurie zu identifizieren, die eine positive Korrelation mit tiefer Gelenksepsis nach totalem Hüft- oder Kniegelenksersatz aufweisen. Patienten, die für einen totalen Gelenkersatz vorgesehen sind, sollten nach Symptomen der Harnwegsobstruktion befragt und auf Faktoren untersucht werden, die bekanntermaßen zu Infektionen prädisponieren, wie das Vorliegen chronischer Autoimmunkrankheiten, der Gebrauch oraler Kortikosteroide und das Vorliegen urologischer Reizsymptome. Wenn eine nicht zentrifugierte, rein gewonnene Mittelstrahlurinprobe mehr als 1 x 104 weiße Blutzellen / ml enthält, sollte eine Bakterienkultur angelegt werden. Die klassischen Symptome Dysurie, Harndrang und Frequenz bei Harnwegsinfektionen fehlen oft im Alter trotz dem Vorliegen coliformer Harnwegskeime; diese Patienten (erkennbar am Vorliegen von mehr Pyurie als 1 x 104 weiße Blutzellen / ml nicht zentrifugierten Urins) können als vorläufiges screening-Kriterium verwendet werden. Zusätzlich dürften Keimzählungen unterhalb der traditionellen Richtlinie von 1 x 105 Organismen / ml Urin weiterhin eine Harnwegsinfektion darstellen. Wenn Reizsymptome vorliegen, sollte die Anwesenheit von mehr als 1 x 103 Bakterien / ml Urin als Indikator einer Harnwegsinfektion angesehen werden. Bei Bakteriurie ohne Symptome der Harnwegsreizung oder -obstruktion empfiehlt die gängige Literatur, die Endoprothetik durchzuführen und solche Patienten mit Harnwegskolonien von mehr als 1 x 103 / ml mit einer 8- bis 10tägigen postoperativen, angemessenen oralen Antibiose zu behandeln. Ein Aufschub der Totalendoprothetik sollte erwogen werden, wenn die präoperative Beurteilung Symptome der Harnwegsobstruktion aufweist. Das Vorliegen von Reizsymptomen in Kombination mit einer Bakterienzählung über 1 x 103 / ml sollte ebenfalls als Indikation zum Aufschub der Operation dienen. Um postoperative Harnwegsinfektionen zu verringern, sollte ein Blasenkatheter unmittelbar präoperativ eingelegt und innerhalb von 24 Stunden nach der Operation gezogen werden, um das Risiko eines Harnverhaltes zu vermindern, der erwiesenermaßen die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Harnwegsinfektion erhöht.
Translated by Dr. med Jörn Deneke
