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(Vol.11, No.1)
ISSN: 1067-151X
© 2003 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Bisphosphonate
Knochenresorption und -neubildung sind normalerweise miteinander gekoppelt und erhalten daher die Knochenstärke. Wenn die metabolische Koppelung gestört ist, verschlechtern sich die strukturellen und materiellen Eigenschaften des Knochens. Postmenopausale und Glukokortikoid-induzierte Osteoporose, Morbus Paget des Knochens und fibröse Dysplasie sind einige der Zustände, bei denen es einen hohen Umsatz von Knochenresorption gibt, was zu einem Knochen mit verschlechterter Struktur führt, der frakturanfällig ist. Eine niedrige Knochenmineraldichte tritt auf, wenn die Rate der Resorption diejenige der Neubildung übersteigt. Zustände hohen Umsatzes folgen mit unproportional gesteigerter Osteoklastenaktivität, was zu einer gesteigerten Resorption führt. Bisphosphonate wirken auf die Osteoklastenaktivität und verringern somit die Resorptionsrate des Knochens. In ähnlicher Weise scheint die metastatische Krankheit des Knochens, besonders in der lytischen Phase, durch osteoklastische Resorption und andere Mechanismen vermittelt zu werden. Der Einsatz von Bisphosphonaten hat den klinischen Verlauf mancher Krebspatienten durch Verminderung der Skelettbeteiligung dramatisch geändert.
Die Behandlung des chronischen diskogenen tiefen Rückenschmerzes mit intradiskaler elektrothermaler Therapie
Die Behandlung des chronischen, nicht radikulären, diskogenen tiefen Rückenschmerzes bleibt kontrovers. Der dorsale Anulus fibrosus scheint ein potentieller Ursprungsort des Schmerzes zu sein, welcher durch Nocizeptoren der inneren Schicht des Anulus vermittelt wird. Zur Diagnostik gehört eine gründliche Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung und Bildgebung; Eine Provokationsdiskographie ist der Schlüssel. Konservative Behandlungsoptionen sind auf physikalische und Pharmakotherapie beschränkt gewesen. Die Refolgsraten der spinalen Fusion schwanken zwischen 39 % und 96 %. Die berichteten Erfolgsraten nach intradiskaler elektrothermaler Therapie liegen zwischen 60 % und 80 %. Trotz dieses scheinbaren therapeutischen Effektes steht dennoch der Beweis einer präziseren Quantifizierung der klinischen Vorteile in randomisierten prospektiven Studien noch aus.
Die rheumatoide Arthritis der Schulter
Die rheumatoide Arthritis der Schulterregion ist eine fortschreitende Erkrankung, die zu Schmerzen, Bewegungseinschränkung und funktioneller Beeinträchtigung führt. Die Entzündungsantwort, deren Ätiologie unbekannt ist, endet in Synovitis, Pannusbildung und Gelenkzerstörung. Selbst wenn Anamnese und körperliche Untersuchung eine rheumatodie Beteiligung der Schulter nahelegen, sind oft Labor- und radiologische Untersuchungen notwendig, um die Diagnose zu sichern. Das nicht-operative Management ist die Primärtherapie, einschließlich pharmakologischer und physikalischer Therapieregime, bei Patienten mit leichten Symptomen und geringer funktioneller Beeinträchtigung. Die chirurgische Intervention ist indiziert bei Patienten mit deutlichen Schmerzen und funktioneller Einschränkung, wenn die nicht-operative Therapie keine Besserung erzielt hat. Das gewählte Verfahren hängt ab von einer sorgfältigen Beurteilung des Grades des artikulären Knorpelschadens und der Schädigung der periartikulären Weichteile.
Maligne Knochentumore: Gliedmaßenerhalt versus Amputation
Die Amputation, einst die Stütze der Behandlung maligner Knochentumore, wird heutzutage selektiv und selten angewendet. Die meisten Patienten sind Kandidaten für extremitätenerhaltende Verfahren aufgrund effektiver chemotherapeutischer Mittel und Regime, verbesserter bildgebender Verfahren und Fortschritten der rekonstruktiven Chirurgie. Das Patientenalter, sowie die Tumorlokalisation und die Ausdehnung der Krankheit helfen, die am meisten geeigneten chirurgischen Alternativen zu definieren. Zu den Optionen für eine Skelettrekonstruktion zählen modulare Endoprothesen, osteoartikuläre oder Weichteil-Allografts, Allograft-Prothesen-Komponenten, Rotationsplastiken und Techniken der Extremitätenverlängerung. Zwei Schlüsselfaktoren müssen beachtet werden: Die Überlebensraten sollten nicht schlechter als jene nach Amputation sein, und die rekonstruierte Gliedmaße muß eine zufriedenstellende Funktion aufweisen. Vergleichenden Studien zum funktionellen Ergebnis zwischen extremitätenerhaltenden Verfahren und der Amputation sind Limitierungen immanent, einschließlich der Unmöglichkeit, die Behandlung zu randomisieren und der subjektiven Natur wichtiger Ergebnismessungen.
Der Gebrauch antibiotika-imprägnierten Zementes beim totalen Hüftgelenkersatz Der Gebrauch antibiotika-imprägnierten Zementes bei Revisionseingriffen nach totalem Hüftgelenkersatz ist weit verbreitet, und gewichtige Anzeichen sprechen für seinen Nutzen bei Prävention und Therapie von Infektionen. Allerdings ist nicht klar, ob er notwendig oder wünschenswert ist als ein Routinemittel zur Prophylaxe beim primären totalen Hüftgelenkersatz. Beim Management infizierter Implantations-Situs hat antibiotika-imprägnierter Zement bei einzeitigen Wechsel-Arthroplastien die Reinfektionsraten gesenkt. Bei zweizeitigen Verfahren hat der Gebrauch von Antibiotikaträgern und entweder artikulierenden oder nicht artikulierenden antibiotika-imprägnierten Zement-Platzhaltern ebenfalls die Reinfektionsraten gesenkt. Zusätzlich reduzieren Platzhalter den "Totraum", helfen, die Gliedmaße zu stabilisieren und erleichtern die Reimplantation. Probleme im Zusammenhang mit antibiotika-imprägniertem Zement beim totalen Hüftgelenkersatz beinhalten Erweichung des Zementes und Entstehung antibiotika-resistenter Bakterien in infizierten Implantations-Situs.
Fortschritte im Management der verzögerten Frakturheilung am Humerus
Annähernd 10 % aller Frakturen langer Knochen treten im Humerus auf. Obwohl die Primärtherapie normalerweise erfolgreich ist, kann eine verzögerte Frakturheilung am Humerus zu erheblicher Morbidität und funktioneller Einschränkung führen. Zu den Komplikationen zählen Gelenkkontrakturen der Schulter und des Ellenbogens, besonders mit periartikulärer Pseudarthrose. Eine deutliche Osteopenie oder Knochenverlust oder beides treten oft auf nach Frakturen und nach fehlgeschlagenem Versuch, eine Frakturheilung zu erzielen. Belassene Implantate brechen oft, was eine Fixierung verhindert und die Entfernung erfordert. Weichteildefekte und Inzisionen von der ursprünglichen Verletzung oder vorhergehenden Operationen können auch eine Rekonstruktion komplizieren, was auch bei intraartikulären Frakturen und begleitenden Nervenverletzungen vorkommen kann. Ein erfolgreiches chirurgisches Management verzögerter Frakturheilung am Humerus erfordert eine stabile interne Fixierung, die frühe Gelenkbeweglichkeit erlaubt, und verwendet autologe Knochentransplantate, um die Heilung zu beschleunigen. Ein Release der Kontrakturen und frühe Gelenkbeweglichkeit sind notwendig, um die Funktion zu optimieren. Die Hemiarthroplastik der Schulter und die semirigide Arthroplastik des Ellenbogens sind gangbare Optionen bei irreversiblem Gelenkschaden. Fortschritte bei der präoperativen Evaluation und der chirurgischen Rekonstruktion haben die funktionellen Ergebnisse verbessert.
Anordnung und Interpretation rheumatologischer Labortests
Viele mechanische und systemische Zustände können Gelenkschmerzen und Synovitis verursachen. Wenn eine rheumatologische Erkrankung vermutet wird, beginnt die initiale Beurteilung mit einer akkuraten Anamnese, körperlichen Untersuchung und selektivem Gebrauch bestätigender Tests, was helfen kann, allgemeine Fallstricke zu vermeiden, die der serologischen Bewertung immanent sind. Die Blutsenkung, das C-reaktive Protein, Rheumafaktoren, antinukleäre Antikörper, Antikardiolipin-Antikörper und Lupus Antikoagulans, HLA-B27, Harnsäurespiegel und die Lyme-Erkrankung, allein oder in Kombination, können bestimmte Diagnosen stützen. Ein nicht selektiver Einsatz dieser Tests kann zu falsch positiven Ergebnissen führen mit der Folge unnötiger Sorge und Kosten. Andererseits kann der wirksame Gebrauch dieser Tests die Anzahl unnötiger invasiver Verfahren reduzieren.
Die longitudinale radioulnare Dissoziation
Die proximale Translation des Radius ist eine Komplikation nach Frakturen des Radiusköpfchens, die zusammen mit einer Zerreißung der longitudinalen Weichteilstabilisatoren des Unterarmes auftritt. Zu den Folgen dieses Prozesses zählen behindernde Schmerzen von Handgelenk und Ellenbogen als Folge von ulnokarpaler und humeroradialer Anstoßung, sowie Verlust der Greifkraft. Wenn eine radioulnare Dissoziation früh erkannt wird, besteht die Behandlung in der Vorbeugung der proximalen Dislokation des Radius durch Erhaltung des Radiusköpfchens und Stabilisierung des distalen Radioulnargelenkes. Wenn eine primäre knöcherne Rekonstruktion des Radiusköpfchens nicht möglich ist, ist der prothetische Ersatz des Radiusköpfchens zur Prävention der proximalen Migration des Radius notwendig. Das Management ist komplex in chronischen Fällen, bei denen die longitudinale radioulnare Dissoziation diagnostiziert wird, wenn die radiale Migation bereits erfolgt ist. Die Behandlungsziele sind die Normalisierung der radioulnaren Stellung und die Prävention weiterer Migration. Obwohl verschiedene rekonstruktive Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen, gibt es keine klaren Lösungen, und die Langzeitprognose ist fraglich. Deshalb ist die Früherkennung der longitudinalen Unterarminstabilität von entscheidender Bedeutung.
Web-Quellen für die elektronische medizinische Praxis
Die meisten orthopädischen Chirurgen verbringen die Hälfte ihrer Zeit im Operationssaal, und viele würden lieber noch mehr Zeit dort verbringen als Zeit für das Büromanagement aufzuwenden. Obwohl viele orthopädische Praxen gut besucht sind, mag es Gelegenheiten geben, die Effektivität zu verbessern durch den Gebrauch von Elementen des elektronischen Büros. Innerhalb der medizinischen Fachrichtungen hat es gemeinsame Anstrengungen gegeben, personale digitale Assistenten (PDAs), elektronische medizinische Akten (EMAs) und computer-basierte Management-Anleitungen zu verwenden. Wir können sicherlich von deren Erfahrungen profitieren.
Dr. Jörn Deneke, Tirschenreuth im Juni 2003
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
