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(Vol.13, No.1)
ISSN: 1067-151X
© 2005 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Kontrollierte Freigabe von Oxycodon
Obwohl Beweise dafür vorliegen, daß die Anwendung von kontrolliert freigegebenem Oxycodon deutliche Vorteile beim Einsatz in der krebsbedingten Schmerzkontrolle hat, ist der Nutzen bei myoskelettalen Zuständen weniger offensichtlich. Bei chronischen Zuständen, so wie Gelenk- oder Rückenschmerzen, ist der Nutzen chronischer Opioidtherapie sogar mit kontrolliert freigegebenen Präparaten weniger klar. Die meisten veröffentlichten Studien zeigen eine Wirkung nur in Kurzzeitversuchen im Vergleich mit Placebos. Bei längerfristigen Studien kann die Inzidenz von Nebenwirkungen den Nutzen limitieren. Zudem erhöht die potentielle Notwendigkeit der Dosissteigerung sowohl die Nebenwirkungen als auch das Abhängigkeitspotential bei anfälligen Personen mit bekannten Risikofaktoren. Die Identifizierung von süchtigen Patienten mit Verhaltensänderungen kann schwierig sein. Zusätzlich können Patienten mit Osteoarthritis oder Rückenschmerzen mit hohen Dosen von kontrolliert freigegebenem Oxycodon eine sehr schmale therapeutische Breite für postoperative Schmerzkontrolle haben, wenn sie einer Operation bedürfen. Letztendlich kann ein kontrolliert freigegebenes Präparat für die postoperative Schmerzkontrolle bei kurzfristiger Anwendung hilfreich sein, wenn es von patientenkontrollierter Form oder Epiduralanästhesie umgestellt wird. Jedenfalls kann in den meisten Fällen zum postoperativen Schmerzmanagement eine niedrigere totale Opioiddosierung ähnlich wirksam sein mit weniger oder leichteren Nebenwirkungen, wenn ein Oxycodon-Acetaminophen-Präparat verwendet wird.
Perkutane Behandlung von Pathologien des Wirbelkörpers
Verfahren perkutaner Wirbelkörper-Injektionen werden üblicherweise eingesetzt, um geschwächten oder frakturierten Knochen als Folge von Metastasen und schwerer Osteoporose zu stabilisieren und zu stärken. Sowohl Vertebroplastie als auch Kyphoplastie können die Struktur eines Wirbelkörpers stärken und Schmerzlinderung verschaffen, aber die Verfahren haben technische Unterschiede. Die Kyphoplastie verbessert die Höhe des Wirbelkörpers in unterschiedlichen Graden bei nahezu drei Viertel der Patienten. Die Kyphose wird effektiver verbessert, wenn das Verfahren innerhalb von 3 Monaten nach Einsetzen der Frakturschmerzen erfolgt. Noch ist unbekannt, ob die Vertebroplastie mit präoperativer posturaler Reposition eine ähnliche Verbesserung der Deformität erreichen kann. Komplikationen sind sowohl bei Vertebroplastie als auch bei Kyphoplastie relativ selten. Eine Zementleckage aus dem Wirbelkörper ist wahrscheinlicher bei Vertebroplastie als bei Kyphoplastie. Die Leckage ist üblicher in der Behandlung pathologischer Frakturen als Folge von Metastasen. Klinische Komplikationen verursacht durch Zementleckage und Nervenkompression sind selten. Spezifische Indikationen für diese Injektionsverfahren müssen klarer definiert werden. Langzeitergebnisse, einschließlich des Schicksals des injizierten Materials und der Wirkung auf die Nachbarwirbel müssen noch bestimmt werden.
Die Entfernung solide fixierter Implantate bei Hüftrevision und Kniegelenksersatz
Die Entfernung solide fixierter Implantate bei Hüftrevision und Kniegelenksersatz ist ein technisch anspruchsvolles Verfahren mit einem Potential für hohen Knochenverlust während der Entfernung der Komponenten. Dieser Knochenverlust kann die nachfolgende Rekonstruktion beeinträchtigen. Eine sorgfältige präoperative Planung ist unerläßlich bevor die Entfernung solide fixierter Implantate unternommen wird. Der Chirurg sollte Art und Größe der Implantate bestimmen und vertraut sein mit jedwedem speziellen Entfernungsinstrumentarium, das verfügbar sein kann. Für beides, Hüfte und Knie, ist oft eine ausgedehnte intraoperative Darstellung notwendig. Die Entfernung einer gut fixierten femoralen Komponente erfordert oft eine ausgedehnte Trochanterosteotomie. Die am schwierigsten zu entfernende Komponente beim Knie ist eine gut fixierte zementfreie Patellakomponente. Das primäre Ziel bei der Entfernung gut fixierter Komponenten ist die Minimierung des Verlustes des umgebenden Knochens, was eine effektive Planung erfordert und oft auch Zugang zu speziellen Instrumenten und Techniken.
Die volare winkelstabile Plattenosteosynthese am distalen Radius
Die Behandlung instabiler distaler Radiusfrakturen verbessert sich weiterhin, so wie bessere Methoden zur Knochenfixation und Weichteilbehandlung entwickelt werden. Abgesehen von der geschlossenen Reposition und perkutaner Spickung einfacherer Frakturmuster, sind die drei Hauptmethoden der Behandlung Fixateur externe, dorsale Verplattung und volare winkelstabile Verplattung. Zu den spezifischen Vorteilen der volaren winkelstabilen Verplattung zählen die winkelstabile Abstützung, welche eine frühfunktionelle Rehabilitation des Handgelenkes erlaubt, sowie direkte Frakturreposition und weniger Weichteil- und Sehnenprobleme mit sich bringt. Ebenso verhindert die volare winkelstabile Verplattung die Komplikationen, die oft eine externe Fixierung oder dorsale Verplattung begleiten. Biomechanische Daten weisen darauf hin, daß bei drohendem Repositionsverlust volare winkelstabile Platten deutliche Vorteile bezüglich der Stärke gegenüber dorsalen Platten haben. Die volare winkelstabile Verplattung ist vorteilhaft bei alten osteopenischen Patienten und bei Hochrasanztraumen mit Trümmerfrakturen, sowie bei Fehlheilungen, die eine Osteotomie erfordern.
Moderne Praxis injizierbarer Kortikosteroide Langwirkende kristalline Suspensionen injizierbarer Kortikosteroide sind über viele Jahre verwendet worden, um Gelenk- und Weichteilstörungen zu behandeln; sie verringern die Entzündung durch Reduktion der lokalen Infiltration durch Entzündungszellen und Mediatoren. Depot-Darreichungsformen unterscheiden sich in ihren Eigenschaften. Präparaten mit geringer Löslichkeit spricht man die längste Wirkungsdauer zu, sie können aber bei Anwendung im Weichteilgewebe Gewebsatrophie verursachen. Intraartikuläre Kortikosteroide werden im allgemeinen verwendet, um Osteoarthrose und entzündliche Arthritiden zu behandeln: Metaanalysen bestätigen ihren Nutzen bei der Reduzierung von Schmerzen und Symptomen. Es konnte gezeigt werden, daß intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen sicher und effektiv sind bei wiederholtem Einsatz (alle 3 Monate) über bis zu 2 Jahren ohne Nachweis einer Gelenkspaltverschmälerung. Weniger klinische Studien sind verfügbar für den extraartikulären Einsatz injizierbarer Kortikosteroide, obwohl ihre Effizienz bei verschiedenen Weichteilstörungen belegt ist. Die Genauigkeit der Injektionen bestimmt die Endergebnisse. Entzündungen nach Injektion, Gesichtsrötung und Haut- und Fettatrophie sind die häufigsten Nebenwirkungen. Systemische Komplikationen injizierbarer Kortikosteroide sind selten.
Die Resektion von Ausheilungsbrücken der Wachstumszone
Der Wachstumsstop nach Ausbildung einer Ausheilungsbrücke der Wachstumszone ist eine seltene, aber wohlbekannte Komplikation von Frakturen der Wachstumszone und anderer Verletzungen. Ungeachtet der zugrundeliegenden Ätiologie können Ausheilungsbrücken anguläre oder longitudinale Wachstumsstörungen verursachen mit Progredienz abhängig vom verbleibenden Wachstumspotential. Die Resektion der Ausheilungsbrücke mit Insertion von Interpositionsmaterial löst die hemmende Wirkung der Brücke. Die Resektion der Ausheilungsbrücke ist eine anerkannte Behandlungsoption geworden bei Patienten mit bestehender oder sich entwickelnder Deformität und für solche mit mindestens 2 Jahren oder 2 cm verbleibenden Wachstums. Die gegenwärtige experimentelle Forschung zielt auf den Gebrauch der Gentherapie und auf andere Faktoren ab, die die Chondrozyntenproliferation anregen zur Verbesserung der Behandlung des Wachstumsstillstandes. Die Anwendung von Knorpel und kultivierten Chondrozyten als Interpositionsmaterial nach Resektion der Ausheilungsbrücke ist ein Feld aktiver Forschung.
Verletzungen des Musculus pectoralis maior: Beurteilung und Behandlung
Risse im M. pectoralis maior sind relativ seltene Verletzungen, die primär beim Gewichtheben auftreten, besonders beim Bankdrücken. Komplette Rupturen sind meistens Avulsionen an oder nahe der humeralen Insertion. Rupturen an der myotendinösen Verbindung und intramuskuläre Rupturen werden üblicherweise durch einen direkten Schlag ausgelöst. Der Patient kann zum Zeitpunkt des Unfalls ein Schnappen hören und gibt Schmerzen, Schwäche, Schwellung oder Muskeldeformität an. Die körperliche Untersuchung kann eine Ekchymose, einen palpablen Defekt, eine asymmetrische Struktur der Achselfalte und Schwäche bei Adduktion und Innenrotation der Schulter gegen Widerstand aufweisen. Eine detaillierte Anamnese und körperliche Untersuchung kann durch radiologische Untersuchungen ergänzt werden, einschließlich Magnetresonanztomographie. Die nicht-operative Behandlung wird heutzutage nur bei älteren, wenig mobilen Patienten oder bei Rissen im proximalen Muskelbauch. Die Operation, ob frühzeitig oder verzögert, führt stets zu besseren Ergebnissen im Vergleich mit der konservativen Behandlung. Eine sofortige Diagnose und zeitgerechte Operation wird voraussichtlich zu verbesserten Resultate führen.
Die berufliche Strahlenexposition des Chirurgen
Durch den steigenden Gebrauch der intraoperativen Durchleuchtung wird der Chirurg einer bedeutenden Strahlenmenge ausgesetzt. Die durchschnittliche Jahresexposition der Bevölkerung für ionisierende Strahlen beträgt 360 Millirem (mrem), von denen 300 mrem von Hintergrundstrahlung stammen und 60 mrem von diagnostischen Röntgenaufnahmen. Eine Röntgenaufnahme des Thorax belastet den Patienten mit ungefähr 25 mrem und eine Röntgenaufnahme der Hüfte mit 500 mrem. Ein normaler C-Bogen exponiert den Patienten zu ungefähr 1.200 bis 4.000 mrem/min. Der Chirurg kann eine Exposition der Hände durch den Primärstrahl und am Rest des Körpers durch Streusrtahlung erhalten. Die empfohlenen jährlichen Strahlungsgrenzen sind 5.000 mrem für den Rumpf und 50.000 mrem für die Hände. Die Exposition der Hände kann höher liegen als ursprünglich angenommen, sogar beim Mini-C-Bogen. Eine potentielle Senkung der Strahlenexposition kann erreicht werden durch reduzierte Expositionsdauer, erhöhten Abstand von der Strahlungsquelle, erhöhter Schutz durch die Bleischürze, Schilddrüsenschutz, Handschuhe und Brille, Einblendung des Srahles, Gebrauch der Niederdosis-Option, Umkehr des C-Bogens und Kontrolle des C-Bogens durch den Chirurgen.
Die Biologie der Knochentransplantation
Viele Methoden werden in der rekonstruktiven orthopädischen Chirurgie angewendet, um Knochendefekte zu füllen, und die Knochentransplantation ist in nahezu jedem Verfahren vertreten. Die Art der verwendeten Knochentransplantation hängt ab von der klinischen Situation und dem angestrebten Endergebnis. Die autologe Spongiosaplastik mit ihren osteogenen, osteoinduktiven und osteokonduktiven Eigenschaften bleibt der Standard für die Transplantation. Dennoch macht die hohe Inzidenz an Morbidität während der Spongiosaentnahme die Gewinnung von Transplantaten aus anderen Quellen wünschenswert. Die klinischen Anwendungen jeder einzelnen Art von Knochentransplantat werden durch die Struktur und die biochemischen Eigenschaften des Transplantates vorgegeben. Eine elegante zelluläre und molekulare Kaskade folgt der Knochentransplantation. Die Inkorporation des Knochentransplantates im Wirt, ob autolog oder allogen, hängt von vielen Faktoren ab: Art des Transplantates (autolog versus allogen, vaskulär versus non-vaskulär), Lokalisation des Transplantates, Qualität des transplantierten Knochens und des Wirtsknochens, Vorbereitung des Wirtsbettes, Konservierungstechniken, systemische und lokale Erkrankungen und mechanische Eigenschaften des Transplantates.
Dr. Jörn Deneke, Augsburg im April 2006
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
