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(Vol. 6, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Scott Gottlieb, BA, and Thomas A. Einhorn, MD
Jenseits von Krankenkassen: Zum Verständnis der kommenden Änderungswelle bei den Gesundheitsorganisationen
Die wachsende Stärke der Fürsorgepraxis hat die finanzielle und klinische Autonomie vieler orthopädischer Chirurgen verringert. Zum Teil um diese Trends auszugleichen, sind neue Arrangements entwickelt worden zur Umstrukturierung der Abkommen zwischen den Ärzten und den Krankenkassen (health maintenance organizations). Hierzu gehören Gesellschaften für das Management von Arztpraxen (physician practice management companies), Verbände niedergelassener Ärzte (independent practice associations), Dienstleistungsorganisationen für das Management (management service organizations) und Vorsorge-Einrichtungen (provider-sponsored organizations). Jede dieser Körperschaften bietet verschiedene Vor- und Nachteile. Die Gesellschaft für das Management von Arztpraxen (physician practice management company) ist das populärste der neuen Instrumente, ungünstigen Marktentwicklungen entgegenzuwirken, aber diese Einrichtung bringt auch einige der größten potentiellen Fallstricke mit sich. In jedem Fall ist es wichtig, vor Verhandlungen zum Beitritt einer dieser neuen Körperschaften eine feste Vorstellung von der Arbeitsweise jeder einzelnen zu haben, sowie verläßliche Informationen über die finanzielle Stabilität der in Frage kommenden Gesellschaft. Für einige Ärzte können diese neuen Regelungen eine Lösung der laufenden Probleme bieten. Für andere werden sie ein weiterer Mittler sein auf einem Markt, der bereits ausgedehnte bürokratische Hürden enthält.
Eric L. Masterson, BSc, MCh, FRCS, Bassam A. Masri, MD, FRCSC, and Clive P. Duncan, MB, MSc, FRCSC
Chirurgische Zugangswege bei der Hüftendoprothesen-Revision
Die Revision von Hüftendoprothesen wird in Zukunft ein zunehmend alltäglich werdendes Verfahren sein. Ein erfolgreiches Ergebnis hängt von sorgfältiger präoperativer Planung ab, und eine Schlüsselkomponente dieser Planung ist der operative Zugang. Der gewählte Zugang wird bestimmt von der Indikation zur Revision, dem zu entfernenden Implantat, dem Vorliegen von Knochendefekten am Acetabulum oder dem Femur, vorherigen Zugangswegen, sowie den Vorlieben und der Übung des Chirurgen. Für einfache Revisionsverfahren kann einer der Standardzugänge der primären Hüftendoprothetik angemessen sein. Komplexere Fälle können eine ausgedehntere Darstellung erforderlich machen oder eine der speziell für Endoprothesenrevisionen entwickelten Techniken. Kein einzelner Zugang wird sich für alle Revisionsverfahren gleichermaßen eignen, und der Chirurg, der eine Endoprothesenrevision vornimmt, sollte mit mehreren Zugangsmethoden vertraut sein, um das klinische Resultat zu optimieren.
Rodney K. Beals, MD
Coxa vara im Kindesalter: Bewertung und Behandlung
Die Coxa vara im Kindesalter kann klinisch als entwicklungsbedingt, kongenital, dysplastisch oder traumatisch klassifiziert werden und kann an der Metaphyse oder der trochantären oder subtrochantären Region auftreten. In die Bewertung sollte die Suche nach familiärer Vorbelastung mit ähnlichen Deformitäten, Trauma- oder Infektionsanamnese und Anhalt für begleitende Skelettabnormitäten einfließen. Röntgenaufnahmen zeigen, ob die Deformität ein- oder beidseitig ist und ob sie auf Höhe oder unterhalb der Metaphyse lokalisiert ist. Hiermit kann die Coxa vara klassifiziert und die optimale Behandlung gewählt werden. Bei Coxa vara im Kindesalter ist die Operation üblicherweise dann indiziert, wenn der Krankheitsverlauf progredient ist, Schmerzen auftreten, oder die Krankheit einseitig oder mit einer Beinlängendifferenz vergesellschaftet ist.
H. Jay Boulas, MD
Amputationsverletzungen der Hand: Indikationen zur Replantation
Bei heutzutage weitgehender Durchführbarkeit von Hand- und Fingerreplantationen in den meisten Siedlungsgebieten müssen primär versorgende Ärzte die Faktoren berücksichtigen, von denen das Endergebnis abhängen kann, so daß grundlegende Entscheidungen über die Zuweisung zur Replantation und zur angemessenen Primärbehandlung getroffen werden können. Der Autor skizziert die Faktoren bezüglich der traumatischen Amputation der Hand, liefert allgemeine Richtlinien zu Indikation und Kontraindikation zur Replantation und diskutiert die zu erwartenden Ergebnisse.
Allan E. Peljovich, MD, MPh, and Brendan M. Patterson, MD
Ipsilaterale Femurhals und -schaftfrakturen
Ipsilaterale Femurhals- und Schaftfrakturen sind seltene Verletzungen, die eine chirurgische Herausforderung darstellen. Die Patienten sind jung, üblicherweise Opfer von Rasanztraumen und haben oft ein Polytrauma erlitten. Eine Trümmerfraktur der Schaftmitte des Femurs nach axialer Stauchung sollte den behandelnden Arzt an die Möglichkeit einer begleitenden Schenkelhalsfraktur denken lassen. Dies ist wichtig vor dem Hintergrund häufig übersehener ipsilateraler Schenkelhalsfrakturen. Verschiedene Behandlungsoptionen werden in der Literatur beschrieben, es besteht aber kein eindeutiger Konsens bezüglich der optimalen Behandlung dieser komplexen Frakturen. Die Autoren behaupten, daß angesichts der potentiell verheerenden Komplikationen der Schenkelhalsfraktur bei jungen Patienten (d.h. avaskuläre Nekrose, Pseudarthrose und Fehlstellung) die Schenkelhalsfraktur zuerst behandelt werden sollte, erst danach die Schaftfraktur. Die Autoren stellen einen Algorithmus auf für Diagnostik und Behandlung dieser Verletzung auf der Grundlage der Literaturübersicht, dem Verständnis der Biologie und der Schwere dieser Verletzung und den technischen Aspekten der chirurgischen Therapie.
Scott H. Kozin, MD
Perilunäre Verletzungen: Diagnostik und Behandlung
Perilunäre Verletzungen bedeuten schwere Traumen der Handwurzel und stellen eine besondere Herausforderung an den behandelnden Arzt dar. Die genaue Erkennung des Verletzungsmusters erfolgt nicht immer geradlinig. Die Verletzung kann durch Ligamente und/oder Knochen fortgeleitet werden und so unterschiedlichste Variationen allgemeiner Verletzungsmuster hervorrufen. Röntgenaufnahmen im antero-posterioren und lateralen Strahlengang können perilunäre Verletzungen darstellen, aber zusätzliche Ebenen können notwendig sein, um subtile Handwurzelfrakturen abzubilden. Bei einmal gestellter Diagnose ist ein frühzeitiger Eingriff für ein optimales Ergebnis erforderlich. Initial wird eine geschlossene Reposition unter Sedierung und Zug zur Wiederherstellung der Ausrichtung der karpalen Leitstrukturen durchgeführt. Auf alle Fälle ist eine nachfolgende geschlossene oder offene Reposition notwendig, um die anatomische Ausrichtung aller verletzten Strukturen wiederherzustellen. Das Endresultat korreliert mit der Qualität der Reposition. Komplikationen wie Chondrolyse, karpale Instabilität und posttraumatische Arthrose können trotz ausreichender Behandlung auftreten.
Robert A. Mileski, MD, and Stephen J. Snyder, MD
Die oberen Labrum-Verletzungen der Schulter: Pathophysiologie und chirurgische Behandlung
Der Fortschritt in der Schulter-Arthroskopie hat zur Diagnose
neuer Verletzungen mit Beteiligung des oberen Labrums und der
Verankerung der Bicepssehne geführt. Zusätzliche Forschungen
haben die Rolle der langen Bicepssehne an der glenohumeralen Stabilität
herausgestellt. Sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung
mit nachfolgend durchgeführter bildgebender Diagnostik können
den Verdacht auf eine Verletzung der Bicepssehne und des oberen
Labrumkomplexes wecken. Die Identifizierung von Verletzungen des
oberen antero-posterioren Labrums (SLAP-Verletzung) kann durch
Schulter-Arthroskopie erfolgen. Die geeignete Behandlung kann
dann von der Art der vorgefundenen Verletzung hergeleitet werden
(im allgemeinen Débridement der meisten Typ I- und III-Verletzungen
und Refixation der Typ II und vieler Typ IV-Verletzungen).
Translated by Dr med Jörn Deneke.
