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(Vol. 7, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Eric C. McCarty, MD, Gregory A. Mencio, MD, and Neil E. Green, MD
Anästhesie und Analgesie bei ambulanter Behandlung kindlicher Frakturen
Ziel der Anästhesie bei der ambulanten Behandlung kindlicher Frakturen
ist es, für Analgesie und Angstminderung zu sorgen, um die erfolgreiche
geschlossene Behandlung der Skelettverletzung zu erleichtern. Zahlreiche Techniken
der Allgemeinanästhesie stehen zur Verfügung. Im allgemeinen beinhalten
diese Methoden Blockaden (lokal, regional und intravenös), Sedierung (oberflächlich
und tief) und dissoziative Anästhesie (Ketamin). Wichtige Faktoren bei
der Wahl einer bestimmten Technik sind einfache Anwendung, Wirksamkeit, Sicherheit,
Kosten und Akzeptanz durch Patient und Eltern. Lokale und regionale Techniken,
wie Hämatom-, axilläre und intravenöse Regionalblockaden sind
im besonderen effektiv bei Frakturen der oberen Extremität. Sedierung mit
Inhalativa, wie Stickoxiden oder parenteral applizierten Narko-Benzodiazepin-Kombinationen
sind nicht regionsspezifisch und eignen sich für Patienten vieler Altersgruppen.
Ketamin-Sedierung ist eine ausgezeichnete Wahl bei Kindern unter 10 Jahren.
Bei jeder Technik sind gute Überwachung und Befolgung der Sicherheitsrichtlinien
von entscheidender Bedeutung.
Operative Correction of Swan-Neck and Boutonniere Deformities in the Rheumatoid
Hand
Martin I. Boyer, MD, MSc, FRCSC, and Richard H. Gelberman, MD
Die operative Korrektur der Schwanenhals- und Knopflochdeformität bei
der rheumatischen Hand
Eine Schwanenhals- oder Knopflochdeformität tritt bei nahezu der Hälfte
der Patienten mit rheumatoider Arthritis auf. Die Ursache der Knopflochdeformität
ist eine chronische Synovitis des proximalen Interphalangealgelenkes. Die Schwanenhalsdeformität
kann durch eine Synovitis der Metacarpophalangeal-, proximalen Interphalangeal-
oder distalen Interphalangealgelenke verursacht sein. Zahlreiche Verfahrensweisen
stehen zur Verfügung für die operative Korrektur dieser Fingerdeformitäten.
Die Wahl des Operationsverfahrens ist abhängig von der akkuraten Stadieneinteilung
der Deformität, was auf der Beugefähigkeit des proximalen Interphalangealgelenkes
und dem Knorpelstatus beruht. Der medizinische Gesamtzustand und Corticosteroidgebrauch
des Patienten, der Zustand der Halswirbelsäule, die Notwendigkeit einer
operativen Behandlung großer Gelenke und das Vorliegen von Deformitäten
des Handgelenkes und der Metacarpophalangealgelenke müssen bei der Therapieplanung
auch berücksichtigt werden. In späteren Stadien beider Deformitäten
werden Weichteileingriffe allein nicht zu einer anhaltenden operativen Korrektur
führen.
Nerve Injuries in Total Hip Arthroplasty
Marc M. DeHart, MD, and Lee H. Riley, Jr, MD
Nervenverletzungen bei Totalendoprothese der Hüfte
Nerven übermitteln elektrische Impulse schnell über große Strecken
innerhalb des Körpers. Nervenverletzungen treten in 1 % bis 2 % der Patienten
auf, die eine Totalendoprothese der Hüfte erhalten und sind häufiger
bei Revisionen und in Fällen mit Rekonstruktion des Acetabulums wegen Dysplasie.
Die Verletzung des Peronaeusastes des Ischiasnerven ist die häufigste,
aber die Nn. glutaeus superior, obturator und femoralis können ebenfalls
betroffen sein. Nervenverletzungen können klassifiziert werden als Neuropraxie,
Axonotmesis oder Neurotmesis. Die schlechteste Prognose wird bei Patienten mit
vollständigem motorischen und sensorischen Ausfall gesehen und bei Patienten
mit Kausalgieschmerzen. Prävention ist von herausragender Bedeutung, aber
der Gebrauch von Sprunggelenk-Fuß-Orthesen und sofortige Behandlung der
Schmerzsymptome können nützlich sein in der Behandlung von Patienten
mit Nervenverletzungen. Elektrodiagnostische Untersuchungen sind vielversprechend
bei komplexen Fällen; dennoch erfordert ihr intraoperativer Einsatz eine
objektive, prospektive, kontrollierte wissenschaftliche Studie bevor ihr routinemäßiger
Gebrauch empfohlen werden kann.
Posterior Tibial Tendon Insufficiency: Diagnosis and Treatment
Timothy C. Beals, MD, Gregory C. Pomeroy, MD, and Arthur Manoli II, MD
Die Insuffizienz der Tibialis posterior-Sehne: Diagnostik und Behandlung
Die Insuffizienz der Tibialis posterior-Sehne ist die häufigste Ursache
der erworbenen Plattfußdeformität des Erwachsenen. Auch wenn die
genaue Ätiologie dieser Störung weiterhin unbekannt ist, ist dieser
Zustand auf der Grundlage klinischer und radiologischer Befunde in vier Stadien
eingeteilt worden. Im Stadium I besteht keine klinisch faßbare Deformität;
die Patienten zeigen üblicherweise Schmerzen entlang dem Verlauf der Sehne
und Zeichen örtlicher entzündlicher Veränderungen. Stadium II
ist durch eine dynamische Verformung des Rückfußes gekennzeichnet.
Stadium III beinhaltet die fixierte Deformität des Rückfußes
und typischerweise auch eine fixierte Supinationsdeformität des Vorfußes,
aber keine offensichtlichen Zeichen von Sprunggelenksabnormität. In Stadium
IV ist die Sprunggelenksbeteiligung sekundär nach langanhaltenden, fixierten
Rückfußdeformitäten. Die initiale Behandlung von Patienten in
jedem Stadium sollte nicht operativ sein, mit Immobilisierung, einem nichtsteroidalen
antiinflammatorischen Medikament und vielleicht einer Orthese. Kortikosteroidinjektionen
sind weiterhin umstritten. Wenn die konservative Behandlung versagt, bestehen
die Behandlungsoptionen in Weichteileingriffen allein oder in Kombination mit
einer Osteotomie oder Arthrodese. Die Insuffizienz im Stadium I wird im allgemeinen
mit Débridement und Tenosynovektomie behandelt. Ein Weichteiltransfer
scheint die zugrundeliegende Deformität im Stadium II der Krankheit nicht
zu korrigieren; gleichwohl besteht wachsendes Interesse an gelenkschonenden
Operationen, die versuchen, die zugrundeliegenden Deformitäten mit Osteotomien
oder Arthrodesen zu kompensieren, ergänzt durch dynamische Transfers zum
Ersatz der insuffizienten Tibialis posterior-Sehne. Subtalare Doppel- oder Dreifach-Arthrodesen
sind das Vorgehen der Wahl im Stadium III der Krankheit, oft zusammen mit einer
Verlängerung der Achillessehne. Die tibiocalcaneare oder pantalare Arthrodese
wird üblicherweise zur Behandlung des Stadiums IV der Krankheit eingesetzt.
Loss of Extension After Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament
Timothy S. Petsche, MD, and Mark R. Hutchinson, MD
Streckdefizit nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes
Die häufigste Komplikation nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes
(VKB) ist das Streckdefizit, was für die Patienten oft schlimmer ist als
ihre präoperative Instabilität. Viele vermeidbare chirurgische und
nicht-chirurgische ätiologische Faktoren sind identifiziert worden. Die
akkurate Plazierung des tibialen Tunnels, eine adäquate Notchplastik und
der Verlauf des femoralen Teils des Transplantates sind alles kritische Faktoren.
Verschiedene Studien weisen aus, daß frühe Bewegungstherapie mit
Betonung sofortiger postoperativer "Überstreckung" und Vermeidung
von Immobilisation in Beugestellung die Rate an Streckdefiziten senkt. Anfängliche
Studien über die Wirkung akuter versus chronischer VKB-Rekonstruktionen
legten den Schluß nahe, daß die akute Rekonstruktion eine höhere
Rate an Steckdefiziten aufweist. Allerdings haben zwei neuere Studien unter
Verwendung moderner Techniken diese Schlußfolgerung bestritten. Es ist
möglich, daß der Zeitpunkt akuter VKB-Rekonstruktionen eine geringere
Bedeutung hat als ursprünglich angenommen. Basierend auf den Ergebnissen
verschiedener biomechanischer Studien an Leichenknien kann die VKB-Rekonstruktion
durchgeführt werden mit voll gestrecktem Knie während des Transplantatdurchzuges
bei sehr guten Ergebnissen und einer sehr geringen Rate an Streckdefiziten ohne
beschleunigte Rehabilitation. Der Gebrauch des deskriptiven Begriffs "Streckdefizit"
ist den oft mißverständlichen Begriffen "Arthrofibrose"
oder "Beugekontraktur" vorzuziehen.
Surgical Treatment of Acetabular Fractures in Elderly Patients With Osteoporotic
Bone
Dana C. Mears, MD, PhD
Die chirurgische Behandlung von Acetabulumfrakturen bei älteren Patienten
mit osteoporotischen Knochen
Die Inzidenz von Acetabulumfrakturen bei älteren Menschen hat in letzter
Zeit eine deutliche zugenommen, bedingt durch die Kombination von längerer
Lebenserwartung der Bevölkerung im ganzen mit einer relativen Abnahme der
Inzidenz alkoholbedingter Verletzungen bei jüngeren Erwachsenen. Die beeinträchtigte
physiologische Reserve und verminderte Heilungskapazität des typischen
älteren Patienten haben eine schädliche Wirkung auf das Potential
für ein günstiges klinisches Ergebnis. Das Vorliegen osteopenischer
Knochen oder einer degenerativen Arthritis und die Wirkungen vorausgegangener
Strahlentherapie von Hüfte und Becken beeinträchtigen die bildgebende
Diagnostik und den Nutzen einiger Behandlungsalternativen, die zunächst
für jüngere Patienten gemacht waren. Die verschiedenen klinischen
Erscheinungsformen schließen schweres Polytrauma, leichte Verletzungen
und Ermüdungsbrüche ein. Eine Einschätzung des vorherigen Gesundheits-
und funktionellen Status' des Patienten ist entscheidend für die Wahl des
optimalen Behandlungskonzeptes. Die Therapieoptionen variieren je nach klinischem
Erscheinungsbild und beinhalten konservative Methoden, perkutane Fixation in
situ, offene Reposition und akute Totalendoprothese des Hüftgelenkes. Die
Durchführbarkeit totaler Hüftendoprothetik ruht auf dem Gebrauch neu
entwickelter Techniken für minimal invasive Stabilisierung der Acetabulumfraktur
mit Kabeln und der Anwendung zerkleinerter oder struktureller autologer Knochentransplantate
aus dem Femurkopf. Welche chirurgische Methode auch gewählt wird, das Ziel
ist die schnelle Mobilisierung des Patienten mit Gehwagen oder Gehstützen.
Zu den Spätkomplikationen, die nach nicht-operativer oder operativer Behandlung
auftreten können, zählen posttraumatische Arthrose, Pseudarthrose,
Wundinfektion und Entstehung heterotoper Ossifikationen.
Translated by Dr med Jörn Deneke.
