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(Vol. 8, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Robert L. Barrack, MD, and Michael W. Wolfe, MD
Patellarückflächenersatz bei totaler Knie-Endoprothetik
Ob die Patellarückfläche bei primärem totalen Kniegelenksersatz zu ersetzen ist oder nicht, bleibt eine offene Frage. Eine Anzahl jüngster Studien hat neue Informationen geliefert, die für diese Kontroverse Bedeutung haben. Anatomische Studien zeigen, daß normalerweise eine bedeutende Variabilität in der Anatomie der Trochlea besteht. Die Implantation einer femoralen Komponente führt daher in einem hohen Prozentsatz der Fälle zu einer Veränderung der Oberflächentopographie des Knies. Obwohl einige intraoperative Techniken zur genauen Reproduktion der Rotation der femoralen und tibialen Komponenten beschrieben worden sind, zeigen Studien über die Anwendung dieser Techniken, daß Fehllagen oder Malrotationen meßbaren Grades in 10% bis 30% der Fälle auftreten, in Abhängigkeit der verwendeten Operationstechnik und Landmarken. Es hat in den letzten Jahren einen bedeutenden Wandel im Design sowohl der femoralen, als auch der patellaren Komponenten gegeben. Selbst bei den gängigen Modellen weisen biomechanische Studien darauf hin, daß nach totalem Kniegelenksersatz ein gewisser Grad an Veränderung in der Kinematik und dem Kontaktstreß auftritt. Jedenfalls sind die Ergebnisse klinischer Studien extrem unterschiedlich ausgefallen, wobei die meisten entweder keinen oder einen nur sehr geringen Unterschied zwischen ersetzter und nicht ersetzter Patellarückfläche bei arthrotischen Knien zeigen. Die Entscheidung, die Patellarückfläche zu ersetzen oder nicht muß individuell getroffen werden auf der Grundlage der Übung und der Erfahrung des Chirurgen und einer intraoperativen Beurteilung des Femoropatellargelenkes.
Robert J. Brumback, MD, and Walter W. Virkus, MD
Marknagelung des Femur: Aufbohren versus nicht aufbohren
Jede Marknagelung ruft einen gewissen Verlust an endostaler Blutversorgung und einen Anstieg des intramedullären Drucks hervor, was zur Markembolisierung führt. In Laborstudien haben sowohl aufgebohrte, als auch nicht aufgebohrte Marknagelungen zu Veränderungen ausgewählter pulmonaler Variablen geführt. Dieser Effekt - obwohl vorübergehend - erscheint ausgeprägter bei aufgebohrter als bei nicht aufgebohrter Technik. Bedenken bezüglich systemischer pulmonaler Wirkungen aufgebohrter Marknagelungen haben zu einem Anstieg des Gebrauchs nicht aufgebohrter Nagelung geführt. Die meisten klinischen Studien berichten, daß aufgebohrte Marknagelungen bei mehrfachverletzten Patienten nicht mit einem begleitenden Anstieg pulmonaler Komplikationen vergesellschaftet sind, obwohl dieser Punkt weiterhin kontrovers ist. Femurschaftfrakturen, die mit nicht aufgebohrter Nagelung behandelt wurden, haben leicht höhere Raten an verzögerter und nicht erfolgter Knochenheilung gezeigt, im Vergleich zu solchen, die mit aufgebohrten Nägeln behandelt wurden. Aufgebohrte Verriegelungsmarknagelung bleibt die Behandlung der Wahl bei Femurschaftfrakturen des Erwachsenen. Weitere Studien sind erforderlich, um zu bestimmen, ob eine identifizierbare Untergruppe von Unfallpatienten Nebenwirkungen durch Aufbohren des Markraumes zeigt, was die Notwendigkeit alternativer Fixierungstechniken nahelegen würde.
Debra A. Zillmer, MD
Häusliche Gewalt: Die Rolle des orthopädischen Chirurgen bei deren Erkennung und Behandlung
Häusliche Gewalt ist ein großes Problem der öffentlichen Gesundheit in den Vereinigten Staaten. Bestimmt 35 % aller Frauen, die Notfallaufnahmen in Krankenhäusern zur Unfallversorgung aufsuchen, tun dies wegen Verletzungen durch Gewalt seitens des Intimpartners. Der praktizierende orthopädische Chirurg kann mit diesen Frauen in der Notaufnahme, sowie im Rahmen der Sprechstunde in Kontakt kommen. Die Fähigkeit, Opfer von Mißbrauch zu erkennen, erfordert einen feinfühligen Zugang und eine Reihe spezifischer Fertigkeiten. Wenn einmal das Opfer als solches erkannt ist, ist die Vorstellung bei örtlichen Stellen entscheidend, um zur Sicherheit des Opfers beizutragen. Die Angelegenheiten um Feststellung, Dokumentation, Erkundigungen über Sicherheit und die Aktivierung kommunaler Dienste müssen in die Hauptlehrpläne für das Weiterbildungsprogramm von Assistenten aufgenommen werden.
Akute und chronische posterolaterale Rotationsinstabilität des Knies
Die isolierte posterolaterale Rotationsinstabilität des Knies ist ein ungewöhnliches Verletzungsbild, das zu hohen Graden der Funktionseinschränkung führen kann. Dieser Verletzungskomplex kann ein herausforderndes diagnostisches und therapeutisches Problem für den orthopädischen Chirurgen werden. Das Vorliegen zusätzlicher Verletzungen von Ligamenten und Weichteilen, das zu kombinierten Instabilitätsbildern führt, kompliziert darüberhinaus die Behandlung dieses Zustandes. Die Ergebnisse jüngster Forschungen haben unser Verständnis der komplexen Anatomie und der Biomechanik des posterolateralen Aspektes des Knies erhöht. Zahlreiche chirurgische Techniken sind beschrieben worden für die Naht und die Rekonstruktion der verletzten posterolateralen Strukturen; dennoch sind funktionelle Langzeitergebnisse nur bedingt erfolgreich gewesen.
Die operative Behandlung metacarpaler und phalangealer Schaftfrakturen
Diaphysäre Frakturen der Metacarpalia und Phalangen sind häufige Verletzungen, die zu einer funktionellen Verschlechterung der Hand führen können. Das Frakturmuster und die Weichteilverletzung variieren mit dem Unfallmechanismus. Das durch dislozierte Frakturen hervorgerufene Ungleichgewicht der Beuge- und Streckkräfte führt oft zu sekundären Winkeldeformitäten. Die nicht operative Behandlung ist angezeigt bei reponiblen und stabilen Frakturbildern. Irreponible oder instabile Frakturmuster erfordern offene oder geschlossene Reposition und Fixierung. Das Repositionsergebnis muß in Beugung und Streckung beurteilt werden, um die korrekte rotatorische Ausrichtung zu gewährleisten. Die Frakturfixierung kann mit Kirschnerdrähten, Zugschrauben oder Platten erreicht werden. Das postoperative Ergebnis wird größtenteils durch die umgebenden Weichteilverhältnisse beeinflußt; deshalb sollte das Operationstrauma minimiert werden, um das Resultat zu optimieren.
Mark D. Lazarus, MD, and Douglas T. Harryman II, MD†
Komplikationen der offenen anterioren Stabilisierung der Schulter
Komplikationen der Chirurgie glenohumeraler Instabilitäten sind relativ ungewöhnlich. Wenn diese auftreten, stellen die Fehlerkorrektur und die Wiedererlangung eines stabilen Gelenkes eine besondere Herausforderung dar. Die genaue Kenntnis der Ursache der Instabilität und die Anwendung der geeigneten Operationstechnik sind entscheidend. Es können Mängel der Glenoidalpfanne, der vorderen Kapsel oder des M. subscapularis vorliegen und eine Korrektur erforderlich machen. Eine Überstraffung der Schulter und die Auslöschung ihrer normalen Laxizität sollten vermieden werden. Freie oder fehlplazierte Implantate im Bereich des Glenohumeralgelenkes müssen so früh wie möglich erkannt und entfernt werden. Das Behandlungsziel ist die falsch stabilisierenden Mechanismen zu korrigieren ohne die normale Schultergelenkfunktion zu beeinträchtigen.
Wayne J. Daum, MD, Mark R. Brinker, MD, and David B. Nash, MD, MBA
Bestimmung von Qualität und Endergebnis in der Gesundheitsfürsorge und der Orthopädie
Qualitative Gesundheitsfürsorge hat viele Definitionen. Eine von diesen lautet "Fürsorge, die ständig zur Verbesserung oder Erhaltung der Qualität und/oder der Dauer des Lebens beiträgt". Die gegenwärtige Entwicklung in der Gesundheitsfürsoge ist von drei Notwendigkeiten vorangetrieben worden, die oft von Geldgebern und Arbeitgebern gefordert werden: Verbesserung des Zugangs, Kostensenkung und Definition und Quantifizierung der Versorgungsqualität. Diese Entwicklung ist durch die sogenannte Industrialisierung der Medizin erleichtert worden. Dieses Konzept beinhaltet die Übernahme industriell-ökonomischer Prinzipien und Techniken, die die Messung von Abläufen und Ergebnissen erleichtern. Qualitative Gesundheitsfürsorge wird gegenwärtig als Gesundheitsversorgung angesehen, die durch drei Elemente charakterisiert ist: den Gebrauch von Praxisrichtlinien oder Standards, die Ausführung von Techniken zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung und den Gebrauch von Ergebnisbestimmung und -management. Praxisrichtlinien erfordern die Übernahme von Prinzipien auf der Grundlage von Beweisen (evidence based, d. Übers.) in der Beurteilung und Fürsorge, so wie die Minimierung von Abweichungen in der Beurteilung und Fürsorge. Die kontinuierliche Qualitätsverbesserung strebt danach, festzustellen, warum Abweichungen in den Versorgungsabläufen auftreten und diese dann zu minimieren. Ergebnisse können in den Begriffen sehr objektiver und sehr subjektiver Variablen gemessen werden, sowie auf der Grundlage von Kosten und Nutzen. Die meisten Methoden, die gegenwärtig zur Quantifizierung von Ergebnissen verwendet werden, besonders in der Orthopädie, beziehen Messungen der allgemeinen Gesundheit und der Funktion spezifischer Körperteile oder Organsysteme ein. Diese Entwicklung in der Gesundheitsversorgung bringt einschneidende Veränderungen der Methoden traditioneller Gesundheitsfürsorge hervor. Es ist zunehmend belegt, daß diese Veränderungen, obwohl oft unpopulär, die Qualität der Gesundheitsversorgung verbessern.
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
