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(Vol. 9, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Andrew A. Brief, MD, Stephen G. Maurer, MD, and Paul E. Di Cesare, MD
Perspektiven der modernen Orthopädie: Der Gebrauch von Glukosamin und Chondroitinsulfat bei der Behandlung der Arthrose
Die Ziele der Arthrosetherapie sind die Schmerzreduktion und die Erhaltung oder Verbesserung der Gelenkfunktion. Zur pharmakologischen Behandlung dieses Zustandes gehört der Gebrauch von Aspirin, Azetaminophen und nichtsteroidalen antiinflammatorischen Substanzen. In letzter Zeit haben zahlreiche Studien die potentielle Rolle chondroprotektiver Agentien beim Wiederaufbau des Gelenkknorpels und der Verlangsamung des degenerativen Prozesses erforscht. Die Berichte über begrenzte klinische Erfahrungen mit zwei dieser Agentien, Glukosamin und Chondroitinsulfat, so wie die dazugehörige Publizität in den Medien haben Kontroversen ausgelöst. Die Verfechter dieser Alternativmethoden berufen sich auf Berichte über voranschreitende und graduelle Senkungen von Gelenkschmerz und -empfindlichkeit, verbesserte Beweglichkeit, anhaltende Verbesserung nach Absetzen der Medikamente und das Fehlen wesentlicher Toxizität beim Kurzzeitgebrauch dieser Mittel. Die Kritiker merken an, daß bei der großen Mehrheit der relevanten klinischen Versuche die Fallzahlen gering und die Nachuntersuchungszeiträume kurzfristig waren.
Mark T. McBride, MD, Michael P. Muldoon, CDR, MC, USN, Richard F. Santore, MD, Robert T. Trousdale, MD, and Dennis R. Wenger, MD
Protrusio acetabuli: Diagnostik und Behandlung
Die idiopathische Protrusio acetabuli ist ein ungewöhnlicher Krankheitsprozeß mit primär idiopathischer und sekundärer Form. Es ist wichtig, alle ätiologischen Möglichkeiten zu bedenken, bevor Behandlungsoptionen erwogen werden. Die Diagnose wird auf der Grundlage einer anteroposterioren Röntgenaufnahme des Beckens gestellt, die einen Mittelpunkt-Rand-Winkel von mehr als 40 Grad und eine Medialisation der medialen Wand des Acetabulums durch die ilioischiale Linie zeigt. Bei Patienten mit unreifem Skelett erbringt die dreistrahlige Fusion (ggf. in Kombination mit einer intertrochantären Osteotomie) gute Ergebnisse. Für den jungen Erwachsenen wird die proximale femorale intertrochantäre Valgisierungsosteotomie empfohlen. Beim älteren Erwachsenen kann dieses Verfahren ein akzeptables Ergebnis liefern, wenn eine nur geringfügige Arthrose vorliegt. Für Patienten mit weiter fortgeschrittener Arthrose bietet der totale Hüftgelenksersatz mit Lateralisation der Pfanne in eine normale Position eine voraussehbare Langzeitlösung.
John M. Flynn, MD, and Roger F. Widmann, MD
Das hinkende Kind: Beurteilung und Diagnostik
Das Hinken ist gewöhnlich ein Grund, ein Kind beim Orthopäden vorzustellen. Wegen der langen Liste potentieller Diagnosen, von denen einige eine Notfallbehandlung erfordern, ist ein durchdachter Zugang zur Beurteilung geboten. Mit dem Verständnis des normalen und unnormalen Gangbildes, einer gezielten Anamneseerhebung und körperlichen Untersuchung und der Entwicklung einer Differentialdiagnose auf der Grundlage des Hinktyps, des Patientenalters und der anatomischen Region, die am wahrscheinlichsten betroffen ist, kann der Orthopäde einen selektiven Zugang zur diagnostischen Testung wählen. Laboruntersuchungen sind dann indiziert, wenn eine Infektion, entzündliche Arthritis oder ein maligner Prozeß in der Differentialdiagnose enthalten sind. Die Bestimmung des C-reaktiven Proteins ist der sensitivste Frühtest bei Infektionen des Bewegungsapparates; ein unnormaler Wert normalisiert sich rasch bei erfolgreicher Therapie. Die Bildgebung sollte mit einer Nativröntgenaufnahme beginnen. Die Sonographie ist zum Teil wertvoll bei der Beurteilung der Reizhüfte und zur Stützung einer Punktion, soweit erforderlich.
Frank S. Chen, MD, Andrew S. Rokito, MD, and Frank W. Jobe, MD
Mediale Ellbogenprobleme beim überkopfwerfenden Sportler
Der Ellbogen unterliegt während der Wurfbewegung einem enormen Valgusstreß, was den überkopfwerfenden Sportler einem hohen Verletzungsrisiko aussetzt. Verletzungen, die Strukturen des medialen Ellbogens einbeziehen, treten in verschiedenen Formen auf. Obwohl akute Verletzungen des medialen Ellbogens auftreten können, sind die Mehrheit Überlastungsschäden als Folge wiederholter Kräfte auf den Ellbogen beim Werfen. Eine Verletzung des ulnaren Kollateralbandkomplexes mündet in eine Valgusinstabilität. Valgus-Extensions-Überlastungen führen zu diffusen Knochenveränderungen innerhalb des Ellbogengelenkes und sekundärem posteromedialen Impingement. Überlastung der Beuge- und Pronationsmuskulatur kann zu medialer Epikondylitis und gelegentlichen Muskelzerrungen und -rissen führen. Eine ulnare Neuropathie ist ein üblicher Befund, der durch verschiedene Faktoren bedingt sein kann, einschließlich Zug, Reibung und Kompression des N. ulnaris. Fortschritte konservativer und operativer Behandlungsregime, spezifisch für jedes Verletzungsmuster, haben zur Wiederherstellung der Ellbogenfunktion und der erfolgreichen Rückkehr der meisten verletzten Überkopfsportler zu Wettkampfaktivitäten geführt. Mit zunehmendem Einblick in die für Überkopfaktivitäten relevante Anatomie, Biomechanik und Pathophysiologie und die entsprechenden Verletzungen können weiterhin bedeutende Beiträge in Richtung auf Prävention und Behandlung dieser Verletzungen erfolgen.
Paul T. Fortin, MD, and Jeffrey E. Balazsy, MD
Talusfrakturen: Beurteilung und Behandlung
Frakturen des Talus sind selten. Die relative Seltenheit dieser Verletzung ist zum Teil Grund für den Mangel an nützlichen und objektiven Daten für die Therapieführung. Die Intaktheit des Talus ist wesentlich für eine normale Funktion des oberen Sprunggelenkes, sowie der subtalaren und transversalen Fußwurzelgelenke. Verletzungen von Kopf, Hals oder Körper des Talus können die normale gekoppelte Beweglichkeit dieser Gelenke beeinträchtigen und zu ständigem Schmerz, Bewegungsverlust und Deformität führen. Die funktionellen Ergebnisse variieren erheblich und hängen mit dem Grad der initialen Dislokation der Fraktur zusammen. Nicht dislozierte Frakturen führen in den meisten Fällen zu einem günstigen Ergebnis. Eine mangelhafte Beurteilung der Frakturdislokation (selbst eine minimale) kann zu unzureichender Behandlung und ungünstigem Ergebnis führen. Die Genauigkeit der geschlossenen Reposition von dislozierten Talushalsfrakturen kann sehr schwer einzuschätzen sein. Daher sollte bei allen dislozierten Frakturen die operative Therapie erwogen werden. Osteonekrose und Heilung in Fehlstellung sind allgemeine Komplikationen, und eine sofortige und genaue Reposition minimiert ihre Inzidenz und Schwere. Der Gebrauch von Titanschrauben für die Fixation erlaubt eine Magnetresonanzdarstellung, was eine frühzeitigere Erkennung der Osteonekrose gestattet. Auf alle Fälle ist weitere Forschung notwendig, um den klinischen Nutzen dieser Information zu bestimmen. Eine unerkannte mediale Trümmerzone des Talushalses kann zu einer Varusfehlstellung und einer Supinationsdeformität mit Bewegungseinschränkung des subtalaren Gelenkes führen. Eine kombinierte anteromediale und anterolaterale Darstellung von Talushalsfrakturen kann dazu beitragen, eine anatomische Reposition sicherzustellen. Es wird berichtet, daß die posttraumatische Rückfußarthrose bei mehr als 90 % der Patienten mit dislozierten Talusfrakturen auftritt. Eine Lösung kann schwierig sein und erfordert oft ausgedehnte Arthrodeseverfahren.
Christopher H. Allan, MD, Atul Joshi, MD, and David M. Lichtman, MD
Morbus Kienböck: Diagnostik und Behandlung
Der Morbus Kienböck, oder Lunatummalazie, kann zu chronischem, schwer beeinträchtigenden Handgelenkschmerz führen. Zu den ätiologischen Faktoren zählen vaskuläre und skelettale Varianten, kombiniert mit Trauma oder wiederholter Belastung. Im Stadium I des M. Kienböck erscheint das Nativröntgenbild normal, und eine Knochenszintigraphie oder Magnetresonanztomographie ist für die Diagnosestellung erforderlich. Die initiale Behandlung ist konservativ. Im Stadium II können eine Sklerosierung des Lunatum, eine Kompressionsfraktur und/oder frühzeitiger Kollaps der medialen Wand des Lunatum auftreten. Im Stadium IIIA besteht ein schwererer Lunatumkollaps. Da der Rest des Carpus noch unbeteiligt ist, bestehtt die Behandlung der Stadien II und IIIA aus Versuchen der Revaskularisation des Lunatum, entweder direkt (mit vaskularisiertem Knochenspan) oder indirekt (durch Entlastung des Lunatum). Verkürzungen des Radius bei Handgelenken mit Minusvariante der Ulna und Verkürzung des Capitatum oder Radiuswinkel-Osteotomie bei Handgelenken mit neutraler oder Plusvariante der Ulna können allein oder mit vaskularisiertem Knochenspan durchgeführt werden. Im Stadium IIIB treten palmare Rotation des Scaphoids und proximale Migration des Capitatum auf, und die Behandlung richtet sich auf den karpalen Kollaps. Zu den chirurgischen Optionen zählen die scaphotrapeziotrapezoidale oder scaphocapitale Arthrodese zur Korrektur der Hyperflexion des Kahnbeins. Im Stadium IV bestehen degenerative Veränderungen im distalen oder proximalen Handgelenk oder in beiden. Behandlungsoptionen sind die Resektion der proximalen Handwurzelreihe und die Handgelenksarthrodese.
M. Darryl Antonacci, MD, and Frank J. Eismont, MD
Neurologische Komplikationen nach Operationen der Lendenwirbelsäule
Mit steigender Komplexität und Anzahl durchgeführter Operationen der Lendenwirbelsäule ist ebenso die potentielle Zahl von Patienten gestiegen, die perioperative Komplikationen erleiden, einschließlich solcher, die neurale Strukturen betreffen. Neurologische Komplikationen nach Operationen der Lendenwirbelsäule können nach dem perioperativen Zeitraum, innerhalb dessen sie auftreten, und nach ihrem Verletzungsmechanismus kategorisiert werden. Obwohl die Gesamtinzidenz neurologischer Komplikationen nach Operationen der Lendenwirbelsäule niedrig ist, verlangt die Schwere dieser Schäden eine sorgfältige präoperative Planung, Kenntnis der Risiken und genaueste Aufmerksamkeit für perioperative Details.
Dr. Jörn Deneke, Leipzig, Mai 2001
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
