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(Vol. 10, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Joseph M. Lane, MD
Antiinflammatorische Medikamente: Selektive COX 2-Inhibitoren
Die nichtsteroidalen antiinflammatorischen Substanzen (NSAS) haben im allgemeinen eine antiinflammatorische, analgetische und antipyretische Aktivität. Alle diese Medikamente haben einige Nebenwirkungen, aber die häufigste Nebenwirkung bei NSAS ist die gastrointestinale (GI) Toxizität, eine Ursache von Morbidität und Mortalität, besonders beim Langzeitgebrauch durch den älteren Patienten. Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung NSAS-induzierter Magenprobleme zählen Personen über 60 Jahre, eine Vorgeschichte mit GI-Ulcera oder Blutung, zusätzlicher Gebrauch von Kortikosteroiden oder Antikoagulantien, höhere NSAS-Dosierungen und schwere systemische Erkrankungen. Die Inzidenz der GI-Toxizität beträgt 20 bis 40 pro 1.000 Patientenjahren an Exposition. Renale, thrombozytäre und zentralnervöse Toxizität sind ebenfalls beobachtet worden. Obwohl die üblicherweise verfügbaren NSAS GI-Toxizität aufweisen, scheint die spezifische Cyclooxigenase 2-(COX 2) Hemmung eine Verbesserung gegenüber den konventionellen NSAS darzustellen. Der selektive COX 2-Inhibitor Celecoxib wurde 1998 durch die FDA in den Vereinigten Staaten zur Behandlung der Osteoarthrose und der rheumatoiden Arthritis zum Gebrauch zugelassen. Rofecoxib wurde 1999 für Osteoarthrose, akute Schmerzen und primäre Dysmenorrhoe zugelassen. Zur Zeit stehen zusätzliche Stoffe, so wie eine parenterale Form, Parecoxib und sein aktiver Metabolit, Valdecoxib, in der Entwicklung.
Hallett H. Mathews, MD, and Brenda H. Long, MS, RN
Minimal invasive Techniken für die Behandlung des Bandscheibenvorfalles
Die Hemilaminektomie mit Diskektomie, die originäre chirurgische Option zur Behandlung der intervertebralen Diskushernie, wurde von der offenen Mikrodiskektomie überholt, einer wenig invasiven Technik, die als der chirurgische Wendepunkt gilt, mit dem minimal invasive Techniken der Wirbelsäulenchirurgie nach deren Entwicklung verglichen wurden. Diese minimal invasiven chirurgischen Techniken für Patienten mit herniertem Nucleus pulposus und Radikulopathie beinhalten Laser-Dekompression der Bandscheibe, arthroskopische Mikrodiskektomie, laparoskopische Techniken, foraminale Endoskopie und mikroendoskopische Diskektomie. Jede hat ihre eigenen Komplikationen und erfordert eine lange Lernkurve, um mit dieser Technik vertraut zu werden. Die Patientenauswahl und besonders die Morphologie der Bandscheibe sind die wichtigsten Faktoren bei der Auswahl der Technik. Der optimale Kandidat hat eine nicht vorbehandelte unisegmentale Hernie mit begrenzter Migration oder Sequestrierung freier Fragmente.
Graham M. Robbins, MB, BS, FRCSOrth, Bassam A. Masri, MD, FRCSC, Donald S. Garbuz, MD, FRCSC, and Clive P. Duncan, MB, MSc, FRCSC
Die Schmerzevaluation bei Patienten mit anscheinend solide fixierten Komponenten totaler Hüftendoprothesen
Die Schmerzursache bei einem Patienten mit anscheinend solide fixierter totaler Hüftendoprothese kann schwer zu ergründen sein. Eine detailierte Anamnese, sorgfältige Untersuchung und Nativröntgenaufnahmen bieten die wertvollste Information, besonders zum Ausschluß von Ursachen, die nicht primär hüftbedingt sind. Die Feststellung, ob der Schmerz durch das Implantat bedingt ist, durch das Weichgewebe oder den Knochen kann Laboruntersuchungen, radiologische Bildgebung und Durchleuchtung, sowie Kontrastarthrographie und Injektionen mit Lokalanästhetika erfordern. Besonders wenn der Schmerz durch eine okkulte Infektion verursacht ist, können Blutsenkung, CRP-Bestimmung, Hüftgelenkspunktion, spezielle radiologische Bildgebung und Szintigraphie für die Diagnosestellung hilfreich sein.
John W. Frymoyer, MD, and Nan P. Frymoyer, Med
Die Arzt-Patient-Kommunikation: eine vergessene Kunst?
Angesichts rapider Fortschritte in der Technologie hat sich eine fortschreitende Verschlechterung effektiver Arzt-Patient-Kommunikation eingestellt. Die Amerikanische Akademie Orthopädischer Chirurgen hat festgestellt, daß die Patienten den Beruf des Orthopäden in technischer Geschicklichkeit hoch und in kommunikativer Geschicklichkeit niedrig einschätzen. Eine mangelhafte Kommunikation, besonders in Bezug auf Patientenbefragung, ist bei Medizinstudenten, so wie bei praktizierenden Ärzten festgestellt worden. Eine effektive Kommunikation geht einher mit mehr Zufriedenheit von Patient und Arzt, einer besseren Patienten-Compliance, besseren gesundheitlichen Ergebnissen, besser informierten medizinischen Entscheidungen und weniger Kunstfehlerprozessen, und sie trägt wahrscheinlich zur medizinischen Kostensenkung bei. Die Anerkennung der Bedeutung von Kommunikation hat Medizinische Fakultäten dahin beeinflußt, die Lehrpläne zu revidieren und in der Facharztausbildung und weiterführenden medizinischen Ausbildungsprogrammen Kommunikationsfertigkeit zu lehren. Es werden Staatsexamina entworfen, in denen diese Fertigkeiten enthalten sind. Obwohl Schrifttum zur Stärkung des Bewußtseins für die Bedeutung einer guten Arzt-Patient-Kommunikation nützlich ist, ist das Eintreten einer Verhaltensänderung im Rahmen eines Workshops wahrscheinlicher. Die Amerikanische Akademie Orthopädischer Chirurgen hat die Führung beim Entwurf und dem Vollzug solch eines Ansatzes für seine Mitglieder übernommen.
Roderick J. Bruno, MD, Michael L. Lee, MD, Robert J. Strauch, MD, and Melvin P. Rosenwasser, MD
Die posttraumatische Steifheit des Ellenbogens: Beurteilung und Management
Die posttraumatische Steifheit des Ellenbogens ist ein häufiges Problem, das oft schwierig zu behandeln ist. Das Behandlungsziel ist die Wiederherstellung eines funktionellen Bewegungsumfanges des Ellenbogens (> 30° bis 130°). Die konservative Behandlung beinhaltet physikalische Therapie und Schienung. Wenn die konservative Therapie fehlgeschlagen ist, hängt die Art der erforderlichen chirurgischen Behandlung vom Ausmaß der degenerativen Veränderungen ab. Wenn degenerative Veränderungen fehlen oder geringfügig sind, bietet das Weichteil-Release zuverlässige Erweiterungen der Ellenbogenbeweglichkeit. Wenn innerhalb des Gelenkes mäßige degenerative Veränderungen vorliegen, hat ein arthroplastisches Débridement von Osteophyten und Weichteilen gewissen Erfolg bei der Erweiterung der Gelenkbeweglichkeit gezeigt. Bei fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen sind die therapeutischen Optionen eher begrenzt. Die Ergebnisse nach biologischer Oberflächenarthroplastik sind unvorhersehbar, und der totale Ellenbogengelenkersatz sollte dem weniger aktiven Ellenbogen beim physiologisch älteren Menschen vorbehalten bleiben.
Raymond S. Sinatra MD, PhD, Jaime Torres, MD, and Arsenio M. Bustos, MD
Die Schmerztherapie nach größeren orthopädischen Operationen: gegenwärtige Strategien und neue Konzepte
Mehrere jüngst entwickelte analgetische Techniken beherrschen wirksam den Schmerz nach größeren orthopädischen Operationen. Die Regionalanalgesie durch epidurale und spinale Gabe von Lokalanästhetika und Opioiden bieten das höchste Maß an Schmerzbeherrschung; allerdings ist eine solche Therapie hoch invasiv und arbeitsintensiv. Regionalanästhesie ist kontraindiziert bei Patienten, die niedermolekulares Heparin erhalten. Kontinuierliche Plexus- und periphere Nervenblockaden bieten exzellente Schmerzfreiheit ohne die Nebenwirkungen neuroaxialer und parenteraler Opioide. Intravenöse patientenkontrollierte Analgesie erlaubt den Patienten, die Analgetika in Mengen zu titrieren, die dem Schmerzerleben proportional sind, und eine verbesserte analgetische Uniformität zu erzielen. Orale Retard-Opioide bieten eine höhere Schmerzbeherrschung und größere Annehmlichkeit als Kurzzeitpräparate. Der Dosierungsbedarf der Opioide kann durch gleichzeitige Gabe nichtsteroidaler Analgetika vom COX 2-Typ reduziert werden.
Christina M. Morganti, MD, Edward G. McFarland, MD, and Andrew J. Cosgarea, MD
Die Saphenus-Neuritis: eine wenig verstandene Ursache des medialen Knieschmerzes
Die Saphenus-Neuritis ist ein schmerzhafter Zustand, hervorgerufen entweder durch Reizung oder Kompression im Bereich des Adduktorenkanals oder an anderer Stelle im Verlauf des Nervus saphenus. Dieser Zustand kann auch mit einer chirurgischen oder nicht chirurgischen Verletzung des Nerven einhergehen, besonders an der medialen oder ventralen Seite des Knies. Die Saphenus-Neuritis kann eine andere Pathologie im Bereich des Knies imitieren, vor allem eine Läsion des Innenmeniskus oder eine Arthrose. Eine unerkannte Saphenus-Neuritis kann das klinische Bild des Patienten verwischen, die Behandlung komplizieren und die Ergebnisse beeinträchtigen. Als isolierte Entität kann die Saphenus-Neuritis mit anderen gängigen Problemen erscheinen, so wie mit Arthrose und dem patello-femoralen Schmerzsyndrom, und sie kann einen indolenten und verschleppten Verlauf aufweisen. Sein klinisches Erscheinungsbild ist charakterisiert von Allodynie entlang dem Verlauf des Nervus saphenus. Die Diagnose wird gesichert durch Symptomlinderung nach Injektion des betroffenen Areals mit einem Lokalanästhetikum. Die initiale Behandlung kann konservative symptomatische Pflege beinhalten, Behandlung der begleitenden Pathologie und diagnostische oder therapeutische Injektionen mit Lokalanästhetika. In hartnäckigen Fällen sind chirurgische Dekompression und Neurektomie potentielle Optionen. Der Schlüssel zur Behandlung ist das sofortige Erkennen; die Palpation des Nervus saphenus sollte Bestandteil jeder Routineuntersuchung des Knies sein.
Michael Sussman, MD
Die Duchenn'sche Muskeldystrophie
Die Duchenn'sche Muskeldystrophie ist eine an das X-Chromosom gebundene Erkrankung des Muskels, verursacht durch das Fehlen des Proteins Dystrophin. Betroffene Knaben beginnen früh im Leben, Krankheitszeichen zu entwickeln, stellen das Laufen am Anfang der zweiten Dekade ein und sterben üblicherweise im Alter von 20 Jahren. Bis eine Behandlung des zugrundeliegenden genetischen Defektes verfügbar ist können medizinische, chirurgische und rehabilitative Ansätze verwendet werden, um Funktion und Komfort des Patienten zu erhalten. Kortikosteroide, einschließlich Prednisolon und einer verwandten Verbindung, Deflezacort, haben jüngst bei Knaben mit Duchenn'scher Muskeldystrophie eine bemerkenswerte Verzögerung des Verlustes an Muskelkraft und -funktion gezeigt. Ein chirurgisches Release von Kontrakturen der unteren Extremität kann einigen Patienten zugute kommen. Annähernd 90 % von Knaben mit Duchenn'scher Muskeldystrophie werden eine schwere Skoliose entwickeln, die nicht durch konservative Mittel wie Bracing oder adaptives Sitzen beherrscht werden kann. Die wirksamste Behandlung der schweren Skoliose ist die Vorbeugung durch frühzeitige spinale Fusion mittels segmentaler Instrumentation, sobald Kurvierungen gesichert sind und vor dem Einsetzen schwerer pulmonaler oder kardialer Dysfunktionen.
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
