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(Vol.11, No.2)
ISSN: 1067-151X
© 2003 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Epoetin Alpha
Patienten, die einer größeren elektiven orthopädischen Operation unterzogen werden, tragen ein hohes Risiko höherer Blutverluste. Eine mangelnde Erhaltung der Masse an roten Blutkörperchen kann zu Komplikationen führen, wie Schädigungen des Herzens, des Gehirns und der Nieren, so wie zu einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes, der Rehabilitationszeit und der Arbeitsunfähigkeit. Um den Nebenwirkungen des Blutverlustes entgegenzuwirken, werden verschiedene Methoden zur Erhaltung des Blutvolumens angewendet, so wie allogene Transfusionen, präoperative Eigenblutspende und intraoperative und postoperative Bluterhaltungstechniken. Alle diese Methoden erhöhen die Behandlungskosten. Außerdem sind die Transfusionsrisiken wie Infektion und Transfusionsreaktion bedenklich. Rekombinantes humanes Erythropoetin (Epoetin alpha) ist vor elektiven Eingriffen zur Erhöhung der Masse an roten Blutkörperchen verwendet worden. Epoetin alpha bietet einen potentiellen therapeutischen Nutzen im perioperativen Blutmanagement für eine Vielzahl von Patientenpopulationen.
Der Gebrauch der elektrischen Knochenstimulation bei der spinalen Fusion
Eine spinale Fusion wird im allgemeinen vorgenommen, um auf bestimmten Ebenen der Wirbelsäule Deformitäten zu behandeln, Stabilität wiederherzustellen und exzessive Beweglichkeit einzuschränken. Eine Pseudarthrose begrenzt den klinischen Erfolg einer spinalen Fusion. Drei Arten der elektrischen Stimulation, die bei der Behandlung der verzögerten Frakturheilung langer Röhrenknochen angewendet wird, sind in letzter Zeit angewendet worden in einem Versuch, die Rate spinaler Fusionen zu erhöhen. Die direkte Stimulation mit elektrischem Strom ist innerlich und vermeidet daher die Abhängigkeit von der Patienten-Compliance. Gepulste elektromagnetische Felder und kapazitätsgekoppelte elektrische Stimulation sind äußerliche Techniken, die eine Patienten-Compliance erfordern, haben aber nicht das erhöhte Risiko der implantierbaren Geräte. Sichere Schlußfolgerungen über die Wirksamkeit sind schwer zu ziehen aufgrund mangelnder Übereinstimmung bei der Festlegung eines verläßlichen, reproduzierbaren Endpunktes für die Fusion und bei der Einbringung des Effektes von Patienten-Parametern. Die meisten Daten weisen auf einen positiven Effekt beim Gebrauch der direkten Stromstimulation hin, aber weitere Studien sind notwendig, um ihre Eignung als ein Adjuvans zur spinalen Fusion zu bestimmen.
Luxationen nach totalem Hüftgelenkersatz: Implantatdesign und Orientierung
Das Implantatdesign und die Positionierung sind wichtige Faktoren zur Erhaltung der Stabilität und Minimierung der Luxationsraten nach totalem Hüftgelenkersatz. Obwohl das Aufkommen modularer femoraler Prothesenschäfte und Pfannenimplantate die Zahl von Kopf-, Hals- und Pfannenranddesigns erhöht haben, kann die Konstruktion jüngster Designs intraartikuläres Prothesenimpingement innerhalb des Bewegungsumfanges verursachen, welcher für normale tägliche Aktivitäten erforderlich ist, und daher zu Bewegungseinschränkung, erhöhter Last, Osteolysen und Subluxation oder Dislokation führen. Zur Minimierung des Impingements muß auf bekranzte Köpfe verzichtet werden, erfolgen muß die Zuordnung von 22 mm-Köpfen zu einer angemessenen Pfanne, Maximierung der Kopf-Hals-Ratio und - wenn möglich - der Gebrauch einer Innenschale mit abgeschrägtem Rand und einem eher trapezoiden als zirkulären Halsquerschnitt. Studien an Computermodellen weisen auf eine optimale Kappenposition von 45° bis 55° Abduktion hin. Winkel unter 55° erfordern eine Anteversion von 10° bis 20° sowohl des Schaftes, als auch der Kappe, um das Risiko von Impingement und Luxation zu minimieren.
Das chirurgische Management des rheumatoiden Ellenbogens
Viele Patienten mit rheumatoider Arthritis zeigen eine Beteiligung des Ellenbogens üblicherweise innerhalb von 5 Jahren nach Ausbruch der Krankheit, was die Funktion der oberen Extremität einschränken kann. Das initiale Management besteht in nicht-operativen Mitteln, die die Synovitis und Kapselentzündung angehen im Bemühen, die Schmerzen zu vermindern und den Bewegungsumfang des Ellenbogens zu erhalten. Der Krankheitsverlauf kann zu Gelenkschäden und Gefährdung der Ligamente führen, was verstärkte Symptome, Ellenbogeninstabilität und funktionelle Schwächung verursacht. Bei Patienten, die auf nicht-operatives Mangement nicht ansprechen, kann eine offene oder arthroskopische Synovektomie eine Linderung der Symptome bieten. Für solche mit weiter fortgeschrittener Erkrankung ist der Gelenkersatz des Ellenbogens eine vernünftige Alternative. Fortschritte in der Prothesen-Technologie und den Operationstechniken erlauben, daß der Gelenkersatz des Ellenbogens bei Patienten mit schwerer rheumatoider Arthritis des Ellenbogens verläßlich durchgeführt wird.
Die innere Fixierung von Frakturen bei Patienten mit Osteoporose
Aufgrund der verminderten Haltekraft von Platten- und Schraubenfixierungen bei osteoporotischen Knochenbrüchen kann die innere Fixierung eine hohe Fehlerrate zwischen 10 % und 25 % aufweisen. Schrauben, die in der Corticalis des Knochens plaziert werden, haben einen besseren Ausreißwiderstand als solche, die im umgebenden spongiösen Knochen plaziert wurden. Platten sollten nicht zur Überbrückung instabiler Regionen in knöchernen Trümmerzonen bei osteoporotischen Patienten verwendet werden. Die Fixationsstabilität wird optimiert durch Sicherstellung eines stabilen knöchernen Kontaktes entlang der Frakturzone und durch Plazierung der Schrauben sowohl so nahe an, als auch so entfernt wie möglich von der Fraktur. Eine absichtliche Verkürzung kann die Stabilität und Lastverteilung des Frakturkonstruktes verbessern. Strukturelle Knochentransplantate oder andere Arten von Füllungen können zur Defektfüllung verwendet werden, wenn eine Trümmerzone einen stabilen Kontakt verhindert. Lastverteilende Fixationsvorrichtungen so wie die dynamische Hüftschraube, Marknägel, Antigleitplatten und Zuggurtungskonstruktionen sind bessere Alternativen für osteoporotische metaphysäre Lokalisationen. Eine sorgfältige Planung ist essentiell für eine verbesserte Frakturfixation in dieser Gruppe von Hochrisiko-Patienten.
Die Instabilität des proximalen Tibiofibulargelenkes
Verletzungen des proximalen Tibiofibulargelenkes werden typischerweise bei Sportlern gesehen, deren Sportart heftige Drehbewegungen des gebeugten Knies erfordert. Instabilitäten dieses Gelenkes finden sich in anterolateraler, posteromedialer und kranialer Richtung. Bei akuter Verletzung klagen die Patienten üblicherweise über Schmerzen und einen Vorsprung an der lateralen Knieseite. Bei Patienten mit akuter Dislokation sollte eine geschlossene Reposition versucht werden. Wenn dies mißlingt, kann eine offene Reposition und Stabilisierung des Gelenkes mit Naht der verletzten Kapsel und Bänder erfolgen. Patienten mit chronischer Dislokation oder Subluxation berichten über lateralen Knieschmerz und Instabilität mit Krachen und Einklemmungen, was mit einer Verletzung des Außenmeniskus verwechselt werden kann. Symptome der Subluxation können konservativ mit physikalischer Therapie, wie Modifikation der Aktivität, Taping und Kräftigung des Knies behandelt werden. Bei Patienten mit chronischen Schmerzen oder Instabilität bestehen die operativen Optionen Arthrodese, Resektion des Fibulaköpfchens und Rekonstruktion der proximalen tibiofibularen Gelenkkapsel.
Tumorähnliche Läsionen und benigne Tumoren der Hand und des Handgelenkes
Ein breites Spektrum tumorähnlicher Läsionen und Neoplasien kann an der Hand und dem Handgelenk auftreten, wenn auch ein wenig seltener als an anderen Körperteilen. Ein gründliches Verständnis der Differentialdiagnose dieser Läsionen und eine umfassende Strategie zur Beurteilung sind von zentraler Bedeutung für eine wirkungsvolle Behandlung. Nativ-Röntgenaufnahmen ergeben die Diagnose der meisten knöchernen Läsionen, während die Kernspintomographie notwendig sein kann, um eine benigne Weichteilläsion von den seltenen malignen Neoplasien zu differenzieren. Trotz der komplexen Anatomie wird die Befolgung der eigentlichen onkologischen Prinzipien meistens zu befriedigenden Ergebnissen führen.
Die skapuläre Dyskinesie und ihre Beziehung zum Schulterschmerz
Die skapuläre Dyskinesie ist eine Veränderung der normalen Position und Bewegung der Skapula während gekoppelter skapulohumeraler Bewegungen. Sie tritt nach einer großen Anzahl von Verletzungen mit Beteiligung des Schultergelenkes auf und ist oft durch Verletzungen verursacht, die zur Hemmung oder Fehlkoordination von Aktivierungsmustern der skapulastabilisierenden Muskeln führen. Sie kann das funktionelle Defizit im Zusammenhang mit einer Schulterverletzung verstärken durch Veränderung der normalen Rolle der Skapula bei gekoppelten skapulohumeralen Bewegungen. Die skapuläre Dyskinesie scheint eine nicht spezifische Antwort auf eine Schulterdysfunktion zu sein, da kein spezifisches Dyskinesiemuster mit einer spezifischen Schulterdiagnose assoziiert ist. Sie sollte bei Patienten mit Schulterverletzungen vermutet werden und kann durch spezifische körperliche Untersuchung identifiziert und klassifiziert werden. Die Therapie der skapulären Dyskinesie zielt auf die Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen und die Wiederherstellung normaler Aktivierungsmuster der skapulären Muskeln ab durch auf kinetische Ketten basierende Rehabilitationsprotokolle.
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Dr. Jörn Deneke, Tirschenreuth im Juni 2003
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
