(Vol.12, No.2)
ISSN: 1067-151X
© 2004 American Academy of Orthopaedic Surgeons

Parathyroid Hormon
Gigi R. Madore, Pamela J. Sherman, MD, and Joseph M. Lane, MD
Parathormon

Bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose, bei denen die Knochenresorption die Knochenbildung übersteigt, zählen zu den erwiesenen antiresorptiven Behandlungen die Bisphosphonate Alendronat und Risedronat, Raloxifen (ein selektiver Modulator des Östrogenrezeptors) und Calcitonin. Der vermutete Mechanismus, durch den Bisphosphonate die Knochenmasse und die Skelettstärke erhöhen, ist durch Steigerung der Uniformität der Mineralisation des spongiösen Knochens (mit einer leichten Steigerung bei der Mineral-pro-Volumeneinheit) und Verringerung der Porosität des kortikalen Knochens. Jedenfalls scheinen die Bisphosphonate die Mikroarchitektur des osteoporotischen Knochens nicht signifikant zu verändern. Im Gegensatz zu antiresorptiven Therapien, welche die Knochenresorption reduzieren, ist das Parathormon (PTH) ein anaboler Stoff, der die osteoblastische Knochenbildung verbessert. Verabreicht über tägliche s.c.-Injektionen von 20 µg reduziert das PTH das Risiko für vertebrale oder nicht vertebrale Frakturen und erhöht die vertebrale, femorale und Ganzkörper-Knochenmineraldichte (KMD). Das PTH scheint eine effektive, gut tolerierte Behandlungsoption für postmenopausale Frauen zu sein, die ein hohes Fraktur-Risiko haben.

Implanted Neuroprostheses for Restoration of Hand Function in Tetraplegic Patients
Roger Cornwall, MD, and Michael R. Hausman, MD
Implantierte Neuroprothesen zur Wiederherstellung der Handfunktion bei tetraplegischen Patienten

Die Wiederherstellung der Handfunktion durch funktionelle elektrische Stimulation erlaubt tetraplegischen Patienten, noch vorhandene Fähigkeiten zu gebrauchen, um paralytische Muskeln zu kontrollieren. Bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen auf Höhe C5 oder C6, nutzen implantierte Neuroprothesen der oberen Extremität funktionelle elektrische Stimulationstechnologie, um die Muskeln der Hand und des Armes zu bewegen. Eine Vielzahl von Geräten, oft unter Verwendung der kontralateralen Schulterbewegung, sendet Signale über einen kleinen externen Controller und eine Überträgerspule zu einem implantierten Stimulator. Der Stimulator bewegt bestimmte Muskeln der oberen Extremität über implantierte Elektroden. Das operative Verfahren ist minimal invasiv und leicht rückgängig zu machen. Palmarer und lateraler Griff, unter anderen Funktionen, können verläßlich wiederhergestellt werden, was zu deutlichen Verbesserungen in der funktionellen Kapazität führt. Hohe Benutzerzufriedenheit, niedrige Komplikationsraten und neueste Fortschritte bei den Technologie- und Kontrollsystemen tragen zum Erfolg dieser Technologie in der Behandlung dieser verheerenden Rückenmarksverletzungen bei.

Evidence-Based Medicine
Joseph Bernstein, MD, MS
Evidenzbasierte Medizin

Evidenzbasierte Medizin bezieht sich auf einen expliziten Prozeß der Verwendung und Bewertung von Informationen, um medizinische Entscheidungen zu treffen. Evidenzbasierte Medizin, vielleicht im Gegensatz zur öffentlichen Wahrnehmung, verlangt von ihren Benutzern, Unsicherheiten bei medizinischen Entscheidungsfindungen zu akzeptieren, da eine Information, die gleichzeitig wahr und vollständig ist, nicht erlangt werden kann. In Anerkennung der Unsicherheiten, die der Medizin immanent sind, verfechten die Befürworter der Evidenzbasierten Medizin einen Fünf-Schritte-Prozeß für eine fundierte Entscheidungsfindung: Formulierung beantwortbarer Fragen, Sammeln von Belegen, Bewertung der Belege, Umsetzung der validen Belege und Bewertung des Prozesses. Die Formulierung beantwortbarer Fragen erfordert die Kategorisierung von Fakten des betreffenden Falles, die einen Vergleich mit Belegen erlauben, die in füheren Studien gesammelt wurden. Die Bewertung von Belegen verwendet die Mittel klinischer Epidemiologie zur Einschätzung der Validität und Anwendbarkeit der Belege. Die Umsetzung bezieht sich auf die Konstruktion eines klinischen Plans, der sowohl auf den gesammelten Belegen, als auch auf der Beurteilung des Arztes und den Wünschen des Patienten basiert. Zu guter Letzt erfordert die Evidenzbasierte Medizin eine kontinuierliche Bewertung und Verfeinerung. Die Methoden der Evidenzbasierten Medizin sind besonders von Belang für die zeitgenössische Medizin, da die Ärzte unter wachsenden Forderungen nach Produktion optimaler Ergebnisse praktizieren und sich dabei einer sich ständig ausdehnenden Menge an medizinischem Wissen gegenübersehen.

Metaphyseal Fibrous Defects
Michael Betsy, MD, Lee M. Kupersmith, MD, and Dempsey S. Springfield, MD
Metaphysäre fibröse Läsionen

Nicht ossifizierende Fibrome und fibröse kortikale Defekte sind die häufigsten benignen Läsionen des Skelettsystems. Sie werden oft als Zufallsbefund auf Röntgenaufnahmen entdeckt, die aus anderen Gründen angefertigt wurden. Die Diagnose wird routinemäßig allein auf der Grundlage von Anamnese, körperlicher Untersuchung und radiologischem Erscheinungsbild gestellt. Die Inzidenz multifokaler nicht ossifizierender Fibrome wird typischerweise unterschätzt bei Patienten, bei denen initial eine solitäre Läsion gefunden wurde; eine limitierte Skelettuntersuchung eher als ein Knochen-Scan kann helfen, multifokale Läsionen bei dieser Population festzustellen. Kleine asymptomatische Läsionen können eine bestimmte Zeit röntgenologisch beobachtet werden. Schnitt-Biopsien, Kurettage und Knochentransplantation sind indiziert bei großen Läsionen, die zu einer pathologischen Fraktur zu führen drohen, bei Läsionen, die schmezhaft geworden sind, und bei Läsionen, deren Charakteristika eine definitive radiologische Diagnostik verhindern. Pathologische Frakturen innerhalb dieser Läsionen sollten mit Cast-Immobilisierung behandelt werden bis die Fraktur geheilt ist, gefolgt von Biopsie, Kurettage und Knochentransplantation.

Management of Ficat Stage III and IV Osteonecrosis of the Hip
Paul E. Beaulé, MD, FRCSC, and Harlan C. Amstutz, MD
Management der Hüftnekrose Ficat-Stadium III und IV

Das Management der Hüftnekrose Ficat-Stadium III und IV bleibt kontrovers. Da die Patienten üblicherweise in der Mitte ihres 4. Lebensjahrzehnts einer chirurgischen Intervention bedürfen, ist das initiale Verfahren oft der erste Schritt in einem lebenslangen Behandlungsplan. Die Langzeitergebnisse nach totalem Hüftgelenkersatz bei diesen jungen, aktiven Patienten sind enttäuschend gewesen. Neue alternative lasttragende Oberflächen (Metall-auf-Metall, Keramik-auf-Keramik und highly crosslinked Polyethylen) und verbesserte Fixationstechniken können zu besseren Langzeitergebnissen führen. Dennoch sollten knochen- und gelenkerhaltende Verfahren, so wie frei-vaskuläres Fibulatransplantat, Falltürtransplantat, redirektionale Osteotomie oder der Hemi-Oberflächenersatz der Hüfte erwogen werden. Die Wahl der Option hängt ab vom Patientenalter, der Ursache der Osteonekrose, der Ausdehnung der Beteiligung des Femurkopfes und dem Zustand des Gelenkknorpels des Acetabulums. Die Behandlungsziele sind Schmerzlinderung, Verbesserung der Funktion, Minimierung der Morbidität und Wahrung anderer Optionen für sekundäre Verfahren.

Low Back Pain: Pathophysiology and Management
Ashok Biyani, MD, and Gunnar B. J. Andersson, MD, PhD
Distale Rückenschmerzen: Pathophysiologie und Management

Die Grundlagenforschung erweitert das Verständnis von Pathogenese und Management des distalen Rückenschmerzes auf molekularer und genetischer Ebene. Oft sind distale Rückenschmerzen durch Störungen der Bandscheibe verursacht. Zytokine, so wie Matrix-Metalloproteinasen, Phospholipase A2, Stickoxide und Tumornekrosefaktor-a tragen vermutlich zur Entwicklung distaler Rückenschmerzen bei. Substanzen werden entwickelt, um diese Mediatoren zu modulieren. Jüngste Forschungen unter Verwendung von Wachstumsfaktoren zur Förderung der Chondrozytenregeneration erscheinen vielversprechend. Fortschritte in der Gentherapie zur Vorbeugung der Diskusdegeneration und zur Regeneration der Bandscheibe können eventuell klinische Anwendung finden.

Heterotopic Ossification
Frederick S. Kaplan, MD, David L. Glaser, MD, Nader Hebela, MD, and Eileen M. Shore, PhD
Heterotope Ossifikation

Die heterotope Ossifikation, die Bildung von Knochen in Weichteilgewebe, erfordert induktive signalisierende Wege, induzierbare osteoprogenitore Zellen und ein heterotopes Milieu, welches die Osteogenese fördert. Wenig ist bekannt über die molekulare Pathogenese dieses Zustandes. Die Erforschung zweier seltener vererbbarer und erworbener Formen, die Fibrodysplasia ossificans progressiva und die progressive ossäre Heteroplasie, hat klinische, pathologische und genetische Einblicke gewährt. Bei der Fibrodysplasia ossificans progressiva beleuchten die Überexpression von des Knochen-morphogenetischen Proteins 4 und die Unterexpression multipler Antagonisten dieses Proteins die potentielle Rolle eines potenten morphogenetischen Gradienten. Die Erforschung der Fibrodysplasia ossificans progressiva hat auch zur Identifizierung der genetischen Ursache der progressiven ossären Heteroplasie geführt: inaktivierende Mutationen in der Alpha-Untereinheit des kodierenden Genes für das stimulierende G-Protein der Adenylzyklase. Ein besseres Verständnis der komplexen Entwicklungs- und molekularen Pathologie dieser Störungen kann zu effektiveren Strategien in Vorbeugung und Behandlung anderer, allgemeinerer Formen der heterotopen Ossifikation führen.

Sports for the Physically Challenged Child
William M. Wind, MD, Richard M. Schwend, MD, and Judy Larson, OTR/L
Sport für das körperlich behinderte Kind

Die Beteiligung am Sport ist wichtig für die körperliche und emotionale Gesundheit des körperlich behinderten Kindes. Sport kann Stärke, Ausdauer und kardiopulmonale Fitness verbessern, während er Gesellschaft, Leistungsbereitschaft und erhöhtes Selbstwertgefühl bereitet. Mit steigendem Interesse an solcher Beteiligung ist es notwendig für Ärzte, Therapeuten und Familien von Kindern mit besonderen Bedürfnissen, die vor der Beteiligung erfolgende Evaluation, die sportlichen Möglichkeiten, das spezialisierte Equipment und sportspezifische Risiken zu verstehen. Empfehlungen, die Richtlinien für eine sichere und effektive Beteiligung im Sport zur Verfügung stellen, stehen üblicherweise für allgemeine kongenitale und erworbene Störungen wie Down-Syndrom, zerebrale Lähmung, Myelodysplasie, Hämophilie, kongenitale Amputationen und arthritische Störungen zur Verfügung.

Internet Resources for Hip and Knee Replacement
William Colman, MD
Internet-Quellen für Hüft- und Kniegelenk-Ersatz

Eine Suche für "Kniegelenkersatz" oder "Hüftgelenkersatz" in Google.com ergibt eine Liste von mehr als 500.000 Webseiten. Die meisten der ersten 50 Seiten, die bei einer Suche für Hüft- oder Kniegelenkersatz herauskommen, sind nicht hilfreich, weder für Ärzte, noch für Patienten, weil sie sich ausgedehnt mit juristischen Dingen, Empfehlungen, Online-Auktionen oder anderen Themen befassen. Es ist ungewöhnlich, eine Seite zu finden, die nicht auf Reklame oder Vermarktung eines Produktes oder einer Dienstleistung ausgerichtet ist. Jedenfalls hat jeder Implantat-Hersteller eine Seite mit einigen Hinweisen für Ärzte und Patienten. Für herstellerspezifische Informationen über ein Implantat, technische Hinweise oder ähnliche Daten können diese Seiten hilfreich sein. Zusätzlich haben viele Zentren, die Gelenkersatz durchführen, Webseiten, die gestaltet sind zur Vermarktung oder Bereitstellung von Informationen für potentielle Patienten.

Dr. Jörn Deneke, Tirschenreuth im Juni 200

Translated by Dr. med Jörn Deneke.

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