(Vol.14, No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2006 American Academy of Orthopaedic Surgeons

Analgesia for Total Hip and Knee Arthroplasty: A Multimodal Pathway Featuring Peripheral Nerve Block
Terese T. Horlocker, MD, Sandra L. Kopp, MD, Mark W. Pagnano, MD, and James R. Hebl, MD
Analgesie bei totaler Hüft- und Knieprothetik: ein multimodaler Pfad unter besonderer Berücksichtigung der peripheren Nervenblockade

Patienten, die einer totalen Hüft- oder Knieendoprothetik unterzogen werden, erleiden erhebliche und andauernde postoperative Schmerzen. Eine inadäquate Analgesie kann die physikalische Therapie und rehabilitative Anstrengungen verhindern und die Entlassung aus dem Krankenhaus hinauszögern. Traditionell wurde die postoperative Analgesie nach totalem Gelenkersatz entweder durch intravenöse patientenkontrollierte Analgesie oder epidurale Analgesie bewerkstelligt. Jede hatte allerdings Nachteile, so wie Vorteile. Die periphere Nervenblockade des Plexus lumbalis hat sich als ein alternativer analgetischer Zugang herausgebildet. In verschiedenen Studien ergab der unilaterale periphere Block eine Qualität der Analgesie und funktionelle Ergebnisse, die denen der kontinuierlichen epiduralen Analgesie ähnlich und denen der systemischen Analgesie überlegen waren, aber mit weniger Nebenwirkungen durch ihre opioidsparenden Eigenschaften. Techniken der peripheren Nervenblockade können die optimale analgetische Methode nach totalem Gelenkersatz sein.

Using the Internet to Enhance Physician-Patient Communication
J. Sybil Biermann, MD, Gregory J. Golladay, MD, and Richard N. Peterson, JD
Der Gebrauch des Internets zur Verbesserung der Arzt-Patienten-Kommunikation

Der Anstieg des Gebrauchs des Internets durch Patienten mit myoskelettalen Problemen hat die Orthopädischen Chirurgen unter steigenden Druck gesetzt, web-basierte Quellen zur Verfügung zu stellen. Patienten erforschen myoskelettale Zustände online, und viele wollen mit ihren Ärzten elektronisch kommunizieren. Die medizinische Online-Information kann eine nützliche Ergänzung zur traditionellen Arzt-Patient-Interaktion sein, weil sie fertig verfügbar und umfangreich ist und den Patienten mit Grundkenntnissen über einen bestimmten Gegenstand versorgen kann. Eine klinische Begegnung kann dann effizient gestaltet werden mit Verfeinerung der Information und Beantwortung spezifischer Fragen. Orthopädische Chirurgen sollten sich der Vorteile des Gebrauchs von Internetquellen als Teil ihrer Praxis bewußt sein, so wie der potentiellen legalen und Vertrauens-Fallstricke bei der elektronischen Kommunikation. Manche Bedenken von Patienten können leicht zerstreut und die Kommunikation verbessert werden durch den Gebrauch von E-Mails. Die Planungen des Arztes zur Eingliederung der elektronischen Kommunikation mit ihren Patienten müssen auf ungebetene E-Mails und Erhaltung des Patientengeheimnisses vorbereitet sein und Praktiken einbeziehen, die den Gebrauch von Online-Quellen maximieren zur Verbesserung der Patienteninformation.

Arthrodesis of the Shoulder
Ori Safran, MD, and Joseph P. Iannotti, MD, PhD
Die Schulterarthrodese

Die Schulterarthrodese ist eine Ultima-ratio-Option im Endstadium für das zerstörte schmerzhaft Gelenk, bei nicht möglicher oder fehlgeschlagener Rekonstruktion. Sie ist indiziert bei irreversiblen, nicht rekonstruierbaren, massiven Rissen der Rotatorenmanschette und Denervation des Deltamuskels, so wie bei Abtrennung des Deltamuskels von seinem Ursprung. Selten wird die Arthrodese durchgeführt, um das Glenohumeralgelenk zu stabilisieren nach vielen fehlgeschlagenen Versuchen der Schulterrekonstruktion. Die Arthrodese wegen fehlgeschlagener Prothetik oder Tumorresektion stellt zusätzliche Herausforderungen dar wegen des begleitenden Knochenverlustes auf der humeralen und/oder glenoidalen Seite des Gelenkes. Die primäre Arthrodese erfordert eine rigide innere Plattenfixation und sowohl eine extra-, als auch intraartikulär gelegene Fusion. Abhängig vom benötigten Knochenvolumen und -qualität kann der Patient einen Brace für 8 - 10 Wochen benötigen, autologe oder allogene Knochentransplantation oder ein vaskularisiertes Fibulatransplantat zur Rekonstruktion des Knochendefektes, zusammen mit einer prolongierten Immobilisation im Spica-Cast. Die optimale Position für die Arthrodese ist 20° Anteversion, 20° Abduktion und 40° Innenrotation, mit Modifikationen je nach Körpermasse des Patienten oder anderer patientenspezifischer Faktoren. Die Knochenfusion wird bei fast allen Patienten erreicht mit deutlicher Schmerzreduktion und verbesserter Funktion. Postoperativ sollte der Patient in der Lage sein, den Arm bis nahe der Schulterebene zu heben und den Scheitel, den Mund, die ipsilaterale Gesäßtasche und die Leiste zu erreichen. Komplikationen sind Pseudarthrose, Fehlstellung, Schmerz im Zusammenhang mit hervorstehenden Materialien und periartikuläre Frakturen.

Knee Arthrodesis

James H. MacDonald, MD, Sanjeev Agarwal, FRCS (Orth), Matthew P. Lorei, MD, Norman A. Johanson, MD, and Andrew A. Freiberg, MD
Die Kniearthrodese

Die Arthrodese ist eine der letzten Optionen, die zur Verfügung stehen, um ein stabiles, schmerzloses Knie zu erhalten bei einem Patienten mit geschädigtem Kniegelenk, das nicht für rekonstruktive Verfahren geeignet ist. Gängige Indikationen für Kniearthrodesen sind fehlgeschlagene Knieendoprothese, periartikuläre Tumore, posttraumatische Arthritis und chronische Sepsis. Die primären Kontraindikationen zur Kniefusion sind bilaterale Pathologien oder eine ipsilaterale Hüftarthrodese. Verschiedene Techniken sind beschrieben worden, einschließlich äußere Fixation, innere Fixation durch Kompressionsplatten, intramedulläre Fixation durch das Knie mit einem modularen Nagel und antegrade Nagelung durch die Fossa piriformis. Allogene oder autologe Transplantate können notwendig sein, um verlorenen Knochenbestand wiederherzustellen oder um die Fusion zu unterstützen. Für den sorgfältig selektierten Patienten mit realistischen Aussichten kann die Kniearthrodese Schmerzen lindern und die Notwendigkeit für spätere Operationen oder ausgedehnte postoperative Rehabilitation vermeiden.

Meniscal Allograft Transplantation
Jon K. Sekiya, MD, and Christopher I. Ellingson, MD
Die allogene Meniskustransplantation

Die allogene Meniskustransplantation ist eine vernünftige Behandlungsoption beim jungen Patienten mit symptomatischem Meniskusschaden. Obwohl die klinischen Ergebnisse vielversprechend sind, sind in den meisten Studien nur gemischte Verfahren eingesetzt worden mit kurz- oder mittelfristigem Follow-up. Zu den wichtigen Prognosefaktoren zählen die Patientenauswahl, Schweregrad der degenerativen Veränderungen, Stabilität und Achsausrichtung der Extremität, Transplantatgröße und Vorgehensmethoden, Platzierung und Fixation des Transplantates. Der Einsatz der allogenen Meniskustransplantation sollte als Ultima-ratio-Operation für das schwierige klinische Dilemma des Meniskusschadens bei jungen Patienten aufgefaßt werden. Dennoch kann dieses Vorgehen bei sorgfältig ausgewählten Patienten voraussehbar kompartmentale Symptome lindern und - in Verbindung mit der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes - die Kniestabilität wiederherstellen. Zusätzlich kann die partielle Wiederherstellung der Meniskusfunktion durch dieses Vorgehen den degenerativen Prozeß verlangsamen.

Orthopaedic Trauma in the Pregnant Patient
Kyle Flik, MD, Peter Kloen, MD, PhD, Jose B. Toro, MD, William Urmey, MD, Jan G. Nijhuis, MD, PhD, and David L. Helfet, MD
Das orthopädische Trauma bei schwangeren Patientinnen

Ein Trauma betrifft bis zu 8 % der Schwangerschaften und ist die führende Todesursache unter schwangeren Frauen in den Vereinigten Staaten. Ein Schwangerschaftstest ist obligat für alle Frauen im gebärfähigen Alter, die in einen Unfall verwickelt sind. Das orthopädische Trauma bei schangeren Patientinnen wird ähnlich behandelt wie bei allen Unfallpatienten. Die initialen Reanimationsbemühungen sollten sich auf die schwangere Patientin richten, weil stabile Vitalzeichen der Patientin die besten Chancen für das Überleben des Fötus bieten. Bei der stabilen Patientin sind die Beurteilung des Fötus und eine Untersuchung des Beckens zwingend. Röntgenaufnahmen, so wie abdomineller Ultraschall der Patientin und fetaler Ultraschall sind nützlich. Keine bekannten biologischen Risiken sind mit der Magnetresonanztomographie vergesellschaftet, und keine spezifischen fetalen Abnormitäten sind mit der nieder-intensiven Standard-Magnetresonanztomographie verbunden. Notfall-Operationen können bei den meisten schwangeren Patientinnen gefahrlos durchgeführt werden. Die Vermeidung von Hypotonie und der Gebrauch der Linksseitenlageerhöhen die Erfolgswahrscheinlichkeit für die Patientin und den Fötus. Ein erfahrenes multidisziplinäres Team, bestehend aus einem Geburtshelfer, Perinatologen, Unfallchirurgen, Anästhesisten, Radiologen und Schwesternschaft wird die Behandlung sowohl der schwangeren Pstientin, als auch ihres Fötus optimieren.

Dr. Jörn Deneke, Augsburg im Juni 2006

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