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(Vol. 6, No. 3)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Andrew V. Slucky, MD, and Hollis G. Potter, MD
Der Gebrauch der Magnetresonanz-Tomographie beim spinalen Trauma: Indikationen, Techniken und Nutzen
Die Magnetresonanz-Tomographie (MRT) beim akuten spinalen Trauma gewährt eine exzellente Darstellung von neuralen und Weichteilstrukturen auf nicht invasivem Wege. Fortschritte in der Sequenztechnik haben schnellere Bildgebungen mit größerer Raumauflösung ermöglicht. Eine angemessene Auswahl der Bildsequenzen erlaubt eine verbesserte Darstellung und Kontrastierung der pathologischen Prozesse im Rahmen eines spinalen Traumas, einschließlich Rückenmarks-, Weichteil- und Bandverletzungen. Drei Arten von Rückenmarksverletzung werden voneinander abgegrenzt. Typ I ist das akute medulläre Hämatom. Typ II ist das Rückenmarködem. Typ III ist ein gemischt hämorrhagisch-ödematöses Bild. Die Korrelation zwischen MRT-Befunden und experimenteller und klinischer Rückenmarksverletzung hat den medullären Verletzungsmustern im MRT-Bild und neurologischem Langzeitergebnis einen relativen prognostischen Wert gegeben. Das MRT ist nützlich zur Darstellung von Weichteilschäden im Rahmen spinaler Traumen. Trotz der verbesserten räumlichen Auflösung von MRT-Bildern bleiben die Nativ-Röntgenaufnahme und die Computertomographie die Standardbildgebungen von Wirbelfrakturen.
Kenneth J. Noonan, MD, and Charles T. Price, MD
Frakturen des Unterarmes und des distalen Radius bei Kindern
Kindliche Frakturen von Unterarm und distalem Radius sind häufige Verletzungen. Resultierende Deformitäten sind üblicherweise Folge des indirekten Traumas unter axialer Belastung und rotatorischer Verformung. Die Frakturen werden nach Lokalisation, Vollständigkeit, axialer und rotatorischer Deformität und Fragmentdislokation klassifiziert. Gute Ergebnisse basieren auf der Wiederherstellung von angemessener Pronation und Supination und - in geringerem Maße - einem akzeptablen kosmetischen Resultat. Wenn bestimmte wichtige Konzepte beachtet werden, werden diese Ziele üblicherweise durch konservative Behandlung mit Reposition und Ruhigstellung erreicht. Grünholzfrakturen werden reponiert durch Rotieren des Unterarmes in der Form, daß die Handfläche zur Frakturspitze hin bewegt wird. Vollständige Frakturen werden durch Zug und Rotation reponiert; die Extremität wird daraufhin in einem gut anmodellierten Gipsverband bis zur Heilung ruhiggestellt, was üblicherweise ca. 6 Wochen dauert. Röntgenaufnahmen sollten zwischen 1 und 2 Wochen nach der primären Reposition angefertigt werden, um frühzeitig Dislokationen festzustellen. Ein akzeptables Repositionsergebnis bei Patienten unter 9 Jahren ist eine Achsknickung von 15 Grad und 45 Grad Rotation. Bei über neunjährigen Patienten kann eine Malrotation von 30 Grad akzeptiert werden, außer in Fällen von proximalen Frakturen, für die eine Achsenabweichung von10 Grad akzeptabel ist. Eine komplette Bajonett-Fehlstellung ist akzeptabel, besonders bei distalen Radiusfrakturen, solange der Achsenknick nicht 20 Grad übersteigt und 2 Wachstumsjahre bevorstehen. Eine Operation ist angezeigt, wenn eine offene Fraktur vorliegt und wenn eine annehmbare Achsenstellung nicht erreicht oder gehalten werden kann. Die Marknagelung nur eines Knochens hat sich als nützlich erwiesen.
Louis C. Almekinders, MD
Die Tendinitis und andere chronische Tendopathien
Chronische Sehnenprobleme sind häufig bei orthopädischen Patienten. Relativ wenig ist bekannt über die Ätiologie und die Therapierbarkeit dieser häufigen Probleme. Man glaubt, daß die Ursache vieler Schäden in wiederholten mechanischen Traumen liegt, auf die eine entzündliche Antwort folgt. Andere Faktoren wie altersbedingte Degeneration und relative Avaskularität der Sehne mögen ebenso eine wichtige ätiologische Rolle spielen. Histopathologische Untersuchungen zeigen im allgemeinen degenerative Läsionen mit Tendinose und/oder eine Entzündung des peritendinösen Gewebes, vereinbar mit einer Peritendinitis. Der Beginn der Behandlung sollte sich darauf konzentrieren, den Patienten zu beraten und begleitende mechanische Faktoren - soweit vorhanden - zu korrigieren. Nichtsteroidale Antiphlogistika können eine Schmerzlinderung herbeiführen, aber es gibt keine überzeugenden Anzeichen dafür, daß sie die natürliche Krankheitsgeschichte beeinflussen. Injektionen mit Kortikosteroiden können in hartnäckigen Fällen selektiv eingesetzt werden, Rezidive sind aber häufig. Eine Operation kann sehr erfolgreich sein, wenn die betroffene Sehne direkt behandelt wird.
Walter R. Shelton, MD, Stephen H. Treacy, MD, Andrea D. Dukes, MS, and Anna Laura Bomboy, BS
Der Gebrauch allogener Transplantate für die Rekonstruktion
des Kniegelenkes:
I. Aspekte der Grundlagenforschung und gegenwärtiger Stand
Allogene Transplantate wurden zuerst in der Rekonstruktiven Chirurgie des Kniegelenkes am Anfang dieses Jahrhunderts verwendet. Ihre weitverbreitete Anwendung und Akzeptanz ging einher mit der Entwicklung moderner Gewebebanken und unserem gewachsenen Verständnis des Immunsystems. Zu den Vorteilen des Gebrauchs allogener Gewebe zählen eine geringere chirurgische Morbidität, kürzere Operationszeiten, kleinere Inzisionen und die größere Auswahl an Implantatgrößen und Gewebearten. Die Nachteile schließen das Risiko von Krankheitsübertragungen, einen langsameren biologischen Anpassungsprozeß und das Potential einer subklinischen Immunantwort ein. Allogene Transplantate können auf verschiedene Weise gewonnen werden, einschließlich frisch, frisch gefroren, trocken gefroren und kryokonserviert, jede mit ihren eigenen Vor- und Nachteilen. Die Sterilität des Transplantates ist im allgemeinen gesichert durch aseptische Techniken von Entnahme und Beschaffung. Andere Methoden wie Bestrahlung und chemische Sterilisierung bergen die Gefahr, die Kollagenstruktur des Transplantates zu schädigen und müssen mit Vorsicht eingesetzt werden. Chirurgen, die allogene Transplantate verwenden, sollten sicherstellen, daß sich die Gewebebank, von der sie das Transplantat beziehen, an anwendbare Richtlinien der "Food and Drug Administration" und der "American Association of Tissue Banks" hält und besondere Qualitäts-Prüfverfahren einsetzt. Zusätzlich sollte der Arzt den strukturellen und biologischen Einfluß der Aufbewahrungstechnik für das entsprechende Gewebe genau kennen.
Walter R. Shelton, MD, Stephen H. Treacy, MD, Andrea D. Dukes, MS, and Anna Laura Bomboy, BS
Der Gebrauch allogener Transplantate für die Rekonstruktion
des Kniegelenkes:
II. Chirurgische Erörterungen
Das erste im Knie eingesetzte allogene Transplantat war der Gelenkknorpel. Die Notwendigkeit, frische Transplantate zu verwenden und das Fehlen geeigneter Instrumente für das Modellieren und Zuschneiden der Implantate standen einer weiteren Verbreitung des Einsatzes von Gelenkknorpel-Transplantaten im Wege. Die Auswahl der Patienten ist sehr wichtig; junge, aktive, gut motivierte Personen mit Defekten von weniger als 4 cm2, verursacht durch eine Verletzung oder eine Osteochondritis dissecans, haben die besten Ergebnisse. Mißerfolge zeigen sich durch Zusammenbruch des tragenden Knochens und Fragmentierung des Transplantates, ein Prozeß, gleich dem einer avaskulären Nekrose. Der Gebrauch allogener Transplantate zur Rekonstruktion von Kniebändern hat eine größere Akzeptanz gefunden. Die Verfügbarkeit hoch-qualitativer Gewebe von modernen Gewebebanken, ausgezeichnete Konservierungsmethoden, eine Verringerung der kurzfristigen chirurgischen Morbidität und 2- bis 5-Jahres-Ergebnisse, die grundsätzlich denen gleichwertig sind, die durch autologe Transplantate erreicht wurden, haben bewirkt, daß allogene Transplantate eine Alternative zur Verwendung patienteneigener Gewebe darstellen. Dennoch sind Langzeitergebnisse erforderlich bezüglich der Stabilität zum Vergleich mit autologen Transplantaten. Der Ersatz eines nicht zu erhaltenden Meniskus durch ein allogenes Transplantat ist ein reizvolles Konzept mit der Möglichkeit zur Wiederherstellung der normalen Lastverteilung, Schmierung und Stabilität im Knie. Transplantatheilung und Schmerzreduktion sind von verschiedenen Forschern berichtet worden, aber Untersuchungen zur Transplantatschrumpfung, zentraler Hypozellularität und Langzeit-Funktion sind noch offen.
Mark W. Pagnano, MD, Fred C. Cushner, MD, W. Norman Scott, MD
Die Rolle des hinteren Kreuzbandes beim totalen Kniegelenkersatz
Seit der Einführung kondylärer Knie-Modelle ist der totale Kniegelenkersatz ein bemerkenswert erfolgreiches und dauerhaftes Verfahren geworden. Verbesserungen bei den Instrumentiersystemen, der Fixierung und dem patellaren Rückflächenersatz sind reichlich angewendet worden und haben aus der totalen Knieendoprothetik ein reproduzierbares Verfahren gemacht. Die tatsächliche Rolle des hinteren Kreuzbandes beim totalen Kniegelenkersatz ist jedoch weiter umstritten. Befürworter kreuzbandersetzender und -erhaltender Methoden können in der Literatur auf sehr gute klinische und radiologische Ergebnisse mit Kniemodellen beider Typen verweisen. Jüngste Forschungen auf den Gebieten Biomechanik, Histologie und Ganganalyse, zusammen mit Verfeinerungen der Operationstechnik haben das Augenmerk wieder auf das hintere Kreuzband gelenkt.
Keith L. Wapner, MD
Die Dreifacharthrodese bei Erwachsenen
Die chirurgische Fusion des subtalaren, talonavikularen und kalkaneokuboidalen Gelenkes hat sich historisch entwickelt zur Behandlung von paralytischen Deformitäten des Fußes, wobei es oft bedeutende knöcherne Verformungen gab. Heute werden die meisten dieser Verfahren angewendet bei Erwachsenen mit posttraumatischer Arthrose, rheumatoider Arthritis oder endgradiger Ruptur der Tibialis posterior-Sehne mit fixierter Knochendeformität. Die Dreifacharthrodese ist eine technische Herausforderung mit generell verlängerter Wiederherstellungsphase. Wenn eine gute Ausrichtung erzielt ist, tritt eine voraussagbar deutliche Besserung der Symptome ein, aber der resultierende Verlust der Rückfußbeweglichkeit ist nicht ohne Konsequenzen. Mit verbleibenden Beschwerden und sekundärer Arthrose des Sprunggelenkes und der tarsometatarsalen Gelenke muß gerechnet werden. Wegen der Komplikationen verbliebener Deformität, Pseudarthrose, avaskuläre Nekrose des Talus, sowie Arthritis des Sprunggelenkes und Mittelfußes ist empfohlen worden, die Dreifacharthrodese nur als letzte Maßnahme bei älteren Patienten anzuwenden mit schmerzhafter, fixierter Deformität oder behindernder Instabilität, nach Versagen anderer Therapien. Trotz dieser Einwände geben die meisten Patienten nach Dreifacharthrodese bei entsprechender Indikation eine deutliche Besserung ihrer Symptome und ihres Funktionszustandes an.
Translated by Dr med Jörn Deneke.
