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(Vol. 8, No. 3)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Letha Y. Griffin, MD, PhD, Julie Agel, MA, ATC, Marjorie J. Albohm, MS, ATC, Elizabeth A. Arendt, MD, Randall W. Dick, MS, William E. Garrett, MD, PhD, James G. Garrick, MD, Timothy E. Hewett, PhD, Laura Huston, MS, Mary Lloyd Ireland, MD, Robert J. Johnson, MD, W. Benjamin Kibler, MD, Scott Lephart, PhD, ATC, Jack L. Lewis, PhD, Thomas N. Lindenfeld, MD, Bert R. Mandelbaum, MD, Patricia Marchak, ATC, Carol C. Teitz, MD, and Edward M. Wojtys, MD
Nicht-Kontaktverletzungen des vorderen Kreuzbandes: Risikofaktoren und Präventionsstrategien
Geschätzte 80.000 Rupturen des vorderen Kreuzbandes (VKB) ereignen sich jährlich in den Vereinigten Staaten. Die höchste Inzidenz besteht bei Personen zwischen 15 und 25 Jahren, die Drehsportarten betreiben. Bei geschätzten Kosten dieser Verletzungen von fast einer Milliarde Dollar pro Jahr hat die Fähigkeit, Risikofaktoren zu identifizieren und Präventionsstrategien zu entwickeln große gesundheitliche und staatliche Bedeutung. Siebzig Prozent aller VKB-Verletzungen treten bei Nicht-Kontakt-Situationen auf. Die Risikofaktoren für Nicht-Kontaktverletzungen des VKB fallen in vier verschiedene Kategorien: umweltbezogene, anatomische, hormonelle und biomechanische. Junge Daten über existierende neuromuskuläre Trainingsprogramme legen nahe, daß eine Steigerung der Körperkontrolle VKB-Verletzungen bei Frauen vermindern können. Weitere Forschung ist erforderlich, bevor Präventionsprogramme bezüglich der anderen Risikofaktoren etabliert werden.
Roger A. Fontes, Jr, MD, Christian M. Ogilvie, MD, and Theodore Miclau, MD
Nekrotisierende Weichteilinfektionen
Die nekrotisierende Fasziitis ist eine seltene und oft fatale Weichteilinfektion, die die oberflächlichen Faszienschichten der Extremitäten, des Abdomens oder des Perineums betrifft. Die nekrotisierende Fasziitis beginnt typischerweise mit einem Trauma; dennoch kann das auslösende Ereignis so unscheinbar sein wie eine einfache Prellung, eine kleine Verbrennung oder ein Insektenstich. Die Differenzierung nekrotisierender Infektionen von gewöhnlichen Weichteilinfektionen, so wie Zellulitis und Impetigo ist sowohl eine Herausforderung, als auch von äußerster Bedeutung. Ein dringender Verdacht kann das wichtigste Moment in der Frühdiagnose sein. Eine schnelle Diagnose ist zwingend, da sich nekrotisierende Infektionen typischerweise schnell ausbreiten und zum multiplen Organversagen, ARDS und zum Tod führen können. Obwohl Streptokokken der Gruppe A die am häufigsten isolierten Bakterien sind, kommen polymikrobielle Infektionen mit einer Mischung aus grampositiven, gramnegativen Bakterien, Aerobiern und Anaerobiern am häufigsten vor. Orthopädische Chirurgen sind oft die ersten Ärzte, die Patienten mit solchen Infektionen beurteilen und müssen deshalb mit dieser potentiell schweren Erkrankung und ihrer Behandlung vertraut sein. Eine schnelle Diagnose, sofortige Abdeckung mit Breitspektrumantibiotika und notfallmäßiges, aggressives chirurgisches Débridement aller befallenen Gewebe sind unerläßlich, um Morbidität und Letalität dieser schnell voranschreitenden Infektionen zu verringern.
Jed S. Vanichkachorn, MD, and Alexander R. Vaccaro, MD
Der thorakale Bandscheibenschaden: Diagnostik und Behandlung
Der symptomatische degenerative Bandscheibenschaden ist in der Brustwirbelsäule viel seltener als in der Hals- oder Lendenregion. Eine akkurate Diagnose ergibt sich aus aus einem starken klinischen Verdacht, der durch geeignete diagnostische Bildgebung bestätigt wird. Die klinischen Symptome variieren außerordentlich von atypischen Schmerzmustern bis zur Myelopathie. Die Anwendung der Computertomographie in Kombination mit Myelographie und Kernspintomographie haben die Möglichkeiten deutlich verbessert, Störungen der Brustwirbelsäule akkurat darzustellen. Die hohe Auflösung der zur Verfügung stehenden Bildgebungsverfahren hat die zufällige Feststellung asymptomatischer thorakaler Bandscheibenschäden häufiger gemacht. Die meisten Patienten mit symptomatischer thorakaler Bandscheibenkrankheit reagieren positiv auf eine nicht operative Behandlung. Eine Operation ist indiziert beim seltenen Patienten mit akuter Hernierung der thorakalen Bandscheibe mit fortschreitenden neurologischen Ausfällen (d.h. Zeichen oder Symptome thorakaler Rückenmarksmyelopathie). Wenn die Entscheidung zur Operation einmal getroffen ist, ist eine umsichtige präoperative Planung notwendig. Die Höhe, die anatomische Lokalisation und die Morphologie der Herniation muß präzise bestimmt werden, um einen optimalen Zugang zu wählen. Die dorsale Laminektomie zur Behandlung symptomatischer thorakaler Bandscheibenprotrusionen ist weitgehend verlassen worden. Die Chirurgen werden weiterhin zwischen ventralem, lateralem und dorsalem Zugang wählen, wenn sie die thorakale Bandscheibe chirurgisch angehen wollen.
Alexander Y. Shin, MD, CDR, USNR, Michael J. Battaglia, MD, LCDR, USN, and Allen T. Bishop, MD
Die lunotriquetrale Instabilität: Diagnostik und Behandlung
Die isolierte Verletzung des interossären lunotriquetralen Bandkomplexes und benachbarter Strukturen ist weniger häufig und ist kaum verstanden im Vergleich mit der anderen Bandverletzung der proximalen Reihe, der scapholunären Dissoziation. Das Spektrum der Verletzungen reicht von isolierten Teilrupturen zur freien Dislokation und von der dynamischen zur statischen karpalen Instabilität. Die Diagnose kann schwer zu stellen sein wegen der vielen möglichen Ursachen ulnarseitiger Handgelenksschmerzen und des oft normalen radiologischen Erscheinungsbildes. Der Verletzungsmechanismus ist variabel und beinhaltet altersbedingten Abrieb, positive ulnare Varianz und perilunäre oder umgekehrt perilunäre Verletzung. Eine angemessene Behandlung erfordert die Einschätzung des Grades der Instabilität und der Chronizität der Verletzung. Zu den (Behandlungs-, d. Übers.) Optionen zählen Kortikosteroidinjektionen, Ruhigstellung, Bandnaht, Bandrekonstruktion mit Sehnentransplantaten, begrenzte karpale Arthrodese und Ulnaverkürzung.
Jon E. Browne, MD, and Thomas P. Branch, MD
Chirurgische Alternativen für die Behandlung artikulärer Knorpelschäden
Artikuläre Knorpelverletzungen im Kniegelenk sind häufig; günstigerweise stellen Allschichtdefekte des Gelenkknorpels nur einen kleinen Teil dieser Gruppe dar. Diese Schäden können während einer Band- oder Meniskusoperation als Zufallsbefund entdeckt werden, nachdem sie während eines unbekannten Zeitraumes stumm oder asymptomatisch waren. Wenn sie allerdings groß und symptomatisch sind, kann der Chirurg aus einer breiten Palette zur Verfügung stehender Behandlungstechniken auswählen. Die relativ kleine Zahl anamnestischer Studien bezüglich Allschichtläsionen der Gelenkoberfläche kompliziert den Prozeß der Entscheidungsfindung. Die genaue Beurteilung und Klassifikation des anatomischen Defektes mündet in die Entwicklung eines klinischen Behandlungsalgorithmus'. Die chirurgischen Techniken sind von ihrer Natur her entweder reparativ oder wiederherstellend. Reparative Techniken sind nicht ausreichend zur vollständigen Wiederherstellung des Gelenkknorpels; dennoch mögen die Ergebnisse für unterschiedliche Zeiträume funktionell recht gut sein. Wiederherstellende Techniken sind der Versuch, die native Gelenkoberfläche wieder aufzubauen. Bis jetzt sind noch keine für Publikationen redigierte, prospektive, randomisierte, kontrollierte Studien über operative versus nicht operative Behandlung von Allschichtschäden von Gelenkknorpel veröffentlicht worden. Obwohl die Langzeitergebnisse der chirurgischen Behandlung von Allschichtläsionen der Gelenkoberfläche weiterhin unbekannt sind, sind die Frühergebnisse ermutigend.
Lawrence R. Robinson, MD
Die Rolle der neurophysiologischen Evaluation in der Diagnostik
Die elektrodiagnostische Evaluation beurteilt die Integrität der unteren moto-neuralen Einheit (d.h. periphere Nerven, neuromuskuläre Verbindungen und Muskeln). Untersuchungen der sensorischen und motorischen Nervenleitung messen die zusammengesetzten Potentiale von Nerven oder Muskeln und sind nützlich zur Beurteilung möglicher Axondefekte und/oder Demyelinisierungen. Die Nadel-Elektromyographie mißt die elektrische Aktivität direkt vom Muskel und liefert Informationen über die Integrität der motorischen Einheit; sie kann verwendet werden, um Axonverluste (Demyelinisierungen), so wie eine Reinnervation festzustellen. Die elektrodiagnostische Untersuchung ist ein nützliches Mittel, um erstens Abnormitäten festzustellen und dann Probleme zu unterscheiden, die das periphere Nervensystem betreffen. Bei der Beurteilung eines Patienten mit Extremitätentrauma kann sie zwischen Neuropraxie und axonaler Durchtrennung differenzieren und kann bei der Verlaufsbeobachtung hilfreich sein. Bei Patienten mit komplexen klinischen Befunden ist sie eine nützliche Ergänzung, die beitragen kann, eine Erkrankung des Motoneurons von einer Polyneuropathie oder spondylosebedingter Myeloradikulopathie zu unterscheiden.
Nicholas A. Abidi, MD, Gary S. Gruen, MD, and Stephen F. Conti, MD
Die Sprunggelenksarthrodese: Indikationen und Techniken
Patienten mit Arthritis und Deformität des Sprunggelenkes können schwere Schmerzen und funktionelle Beeinträchtigung erfahren. Diejenigen Patienten, die auf konservative Therapieformen nicht ansprechen, sind Kandidaten für eine Sprunggelenks-Arthrodese, vorausgesetzt, daß pathologische Veränderungen der Subtalarregion ausgeschlossen werden können. Verschiedene Techniken stehen für dieses Verfahren zur Verfügung; die erfolgreichsten kombinieren einen offenen Zugang mit Kompression und Osteosynthese. Der Fuß muß in Hinblick auf die Gesamtausrichtung der Extremität und in funktionell optimaler Stellung positioniert werden. Eine Nichtheilungsrate bis zu 40 % ist berichtet worden. Osteonekrosen des Talus und Rauchen sind bekannte Risikofaktoren für die Nichtheilung. Wenn eine gute chirurgische Technik bei sorgfältig ausgewählten Patienten angewendet wird, kann die Sprunggelenksarthrodese ein verläßliches Verfahren zur Linderung beeinträchtigender Sprunggelenksarthitiden, Deformitäten und Schmerzen sein.
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
