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(Vol.9, No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Eric J. Wall, MD, Ron Kolata, DVM, Dennis R. Roy, MD, Charles T. Mehlman, DO, MPH und Alvin H. Crawford, MD
Die endoskopische Beckenosteotomie zur Behandlung der Hüftdysplasie
Die Hüftdysplasie bei Heranwachsenden und Erwachsenen kann durch Rotation des Acetabulums in eine bessere belastungsfähige Position chirurgisch behandelt werden, jedoch zählen offene Beckenosteotomien zu den invasivsten aller pädiatrisch-orthopädischen Verfahren. Die endoskopische Beckenosteotomie bietet die theoretischen Vorteile einer vergrößerten Darstellung der Knochenschnitte, einer minimierten chirurgischen Dissektion und einer raschen postoperativen Erholung. Die Technik einer endoskopisch assistierten Tripelosteotomie erfordert eine Kombination aus endoskopischer Geschicklichkeit und Vertrautheit mit eher standardisierten chirurgischen Zugängen.
Thomas A. Einhorn, MD, und Cassandra A. Lee, MD
Die Knochenregeneration: neue Befunde und potentielle klinische Anwendungen
Der Knochen ist ein biologisch privilegiertes Gewebe, insofern als er die Fähigkeit hat, eine Regeneration zu durchlaufen als Teil eines Reparaturvorganges. Die Frakturheilung ist die geläufigste und am besten erkennbare Form der Knochenregeneration, aber verschiedene andere Beispiele von Knochenregeneration sind beim Menschen beobachtet worden, was nahelegt, daß es möglich sein sollte, die Knochenregeneration zu regulieren als ein therapeutisches Mittel. Historisch gesehen haben die Bemühungen um eine Verlängerung von Gliedmaßen zu Verfahren zur Knocheneregeneration geführt, so wie die Methode nach Ilizarov. Dieses Vorgehen, bekannt als Distraktionsosteogenese, hat Anwendung bei einer Vielzahl von Skelettleiden gefunden, einschließlich der Wiederherstellung langer Skelettdefekte, dem Segmenttransport in Fällen schwerer Verletzungen mit Knochenverlust und der Korrektur von Skelettdeformitäten. Die Fibrodysplasia ossificans progressiva ist ein Beispiel dafür, wie ein abnormer metabolischer Zustand als Beleg für die Fähigkeit des Menschen angesehen werden kann, lange Knochenstrecken zu regenerieren, wenn die zellulären und molekularen Signalleistungen gestört sind. Die Erforschung der zellulären und molekularen Grundlagen der Knocheneregeneration beim Menschen, besonders die Rolle des menschlichen Genoms in Beziehung zur Expression verschiedener Wachstumsfaktoren und Zytokine, so wie die knochen-morphogenetischen Proteine bieten ein großes Potential für die Behandlung orthopädischer Leiden. Die Entwicklung spezifischer knochen-morphogenetischer Proteine als therapeutische Substanzen zur Induktion der Knochenregeneration bei Patienten ist in vollem Gange. So wie die Methoden zur Verbesserung der Frakturheilung, der Distraktionsosteogenese und andere Verfahren verfeinert werden, sollte die Entwicklung protein- und genbasierter Therapien zur Regulierung der Knochenbildung zu einer neuen Ära orthopädischer Praktiken führen.
Kit M. Song, MD und John F. Sloboda, MD
Akute hämatogene Osteomyelitis bei Kindern
Die akute hämatogene Osteomyelitis bei Kindern ist eine relativ seltene, aber potentiell ernste Erkrankung. Verbesserungen der radiologischen Bildgebung, besonders durch die Magnetresonanztomographie, und ein geschärftes Bewußtsein bezüglich dieses Leidens haben zu einer früheren Feststellung und folglich deutlich verminderter Morbidität und Letalität geführt. Staphylococcus aureus, der die Fähigkeit hat, sich an Knorpel zu binden, eine protektive Glycocalix zu produzieren und die Freisetzung von Endotoxinen zu stimulieren, führt zu 90 % der Infektionen in allen Altersgruppen. Infektionen mit Haemophilus influenzae sind bei immunisierten Kindern selten geworden. Eine sorgfältige Anamnese und eine gründliche Untersuchung bleiben wichtig. Positive Kulturen werden nur in 50 % bis 80 % der Fälle gewonnen. Diese Ausbeute wird durch die Verwendung von Blutkulturen und in Entwicklung befindlichen molekularen Techniken verbessert. Fortschritte in der antibiotischen Behandlung haben die Rolle der Chirurgie beim Management dieser Infektionen zurückgedrängt. Sequentielle intravenöse und hoch dosierte orale Antibiotikatherapie ist heutzutage eine anerkannte Modalität. Die Evaluation des Ansprechens auf die Therapie durch das Monitoring des Spiegels des C-reaktiven Proteins hat die durchschnittliche Dauer der Therapie auf 3 bis 4 Wochen gesenkt bei wenigen Rückfällen. Die Entstehung von Antibiotika-Resistenzen, besonders von Resistenzen gegen Methicillin und Vancomycin durch S. aureus ist von wachsender Bedeutung. Langzeitfolgen und -morbidität sind in erster Linie bedingt durch Verzögerung von Diagnostik und adäquater Behandlung.
Christopher M. Bono, MD, Richard G. Levine, MD, Juluru P. Rao, MD und Fred F. Behrens, MD
Extraartikuläre proximale Tibiafrakturen: Behandlungsoptionen und Entscheidungsfindung
Extraartikuläre Frakturen des proximalen Drittels stellen 5 % bis 11 % der Tibiaschaftfrakturen und entstehen als Folge verschiedener Unfallmechanismen. Die Behandlung ist eine größere Herausforderung als bei mehr distalen Frakturen, und die Rate an Kompartmentsyndromen und arteriellen Verletzungen ist höher, besonders bei dislozierten Frakturen. Geschlossene Verfahren führen oft zu Varusfehlheilungen, besonders, wenn die Fibula intakt ist. Eine geschlossene Behandlung sollte daher nicht dislozierten oder minimal dislozierten Frakturen mit geringem Weichteilschaden vorbehalten bleiben. Die Plattenosteosynthese der proximalen Tibia ist aufgrund der hohen Inzidenz von Infektionen und Fehlfixationen eine weniger populäre Alternative geworden. Jedoch ein umsichtiger Gebrauch lateraler Platten als eine Ergänzung zur medialen externen Fixierung kann bei Trümmerfrakturen wirkungsvoll sein. Die externe Fixierung bleibt die vielseitigste Methode. Sie ist indiziert bei Frakturen mit kurzen proximalen Fragmenten und in Fällen ausgedehnter Weichteilverletzungen, die die Anwendung anderer chirurgischer Techniken ausschließen würden. Die temporäre gelenkübergreifende äußere Fixierung hat ihren Platz bei der initialen Behandlung bestimmter Frakturmuster, besonders bei begleitenden schweren Weichteilverletzungen. Obwohl die intramedulläre Nagelung in einem ziemlich hohen Prozentsatz von Patienten mit dieser Verletzung zu Valgusfehlheilungen führen kann, kann sie zur Stabilisierung von Frakturen mit proximalen Fragmenten von mehr als 5 bis 6 cm nützlich sein. Eine mehr proximale und laterale Plazierung der Eintrittshülse, die Verriegelung in Streckstellung und die Anwendung spezieller Techniken, wie Verriegelungsbolzen, können die Ausrichtung nach der Nagelung verbessern. Der Gebrauch eines Algorithmus‘, der die Schwere der Weichteilverletzung, die Länge der Fragmente und den Grad der Frakturstabilität berücksichtigt, gestattet eine effektive Entscheidungsfindung innerhalb der gängigen Behandlungstechniken.
Michael P. Recht, MD und Brian G. Donley, MD
Magnetresonanztomographie von Fuß und Sprunggelenk
Die Magnetresonanztomographie (MRT) von Fuß und Sprunggelenk spielt eine zunehmend wichtige Rolle in der Diagnostik eines weiten Spektrums von Fuß- und Sprunggelenkabnormitäten, sowie in der Planung ihrer chirurgischen Behandlung. Für eine optimale MRT-Untersuchung von Fuß und Sprunggelenk ist es notwendig, durch verschiedene Pulssequenzen hochauflösende Ausschnittsbilder zu erhalten. Die geläufigste Indikation zur MRT-Bildgebung von Fuß und Sprunggelenk besteht für die Evaluation von Sehnen- und Knochenabnormitäten, so wie Osteomyelitis, okkulte Frakturen und für partielle oder komplette Rupturen der Achilles-, Tibialis posterior- und Peronaeussehne. Die Magnetresonanztomographie hat sich ebenso in der Diagnostik verschiedener Weichteilabnormitäten als nützlich gezeigt, so wie bei Fasziitis plantaris, plantarer Fibromatose, interdigitalen Neuromen und dem Tarsaltunnelsyndrom.
Ranjan Gupta, MD, David J. Bozentka, MD und A. Lee Osterman, MD
Die Handgelenksarthroskopie: Prinzipien und klinische Anwendungen
Durch die Entwicklung besserer und kleinerer Instrumente bietet die Handgelenksarthroskopie denselben Nutzen, der durch die Arthroskopie von Knie, Schulter oder Ellenbogen erzielt wird; nicht nur diagnostische Information, sondern auch eine therapeutische Option. Es sind standardisierte Techniken zur Durchführung einer Handgelenksarthroskopie entwickelt worden zur Beurteilung und Behandlung verschiedener Störungen des Handgelenkes, wie Läsionen des triangulären fibrokartilaginären Komplexes, intraartikulärer Radiusfrakturen und Scaphoidfrakturen. Heute wird die Arthroskopie bei der Behandlung von dorsalen Handgelenksganglien und interossären Bandrupturen durchgeführt, so wie bei Knochenexzisionen, so wie der radialen Styloidektomie, der distalen ulnaren Exzision (Waffelmethode) und der Karpektomie der proximalen Reihe. Im Vergleich mit offenen Techniken zeigen die arthroskopischen Verfahren, so wie die Naht des triangulären fibrokartilaginären Komplexes bessere Ergebnisse und eine verbesserte Lokalisierung der Verletzung bei einer niedrigen Komplikationsrate. Weiterhin bedeuten die arthroskopischen Verfahren für den Patienten eine geringere chirurgische Dissektion, weniger postoperative Schmerzen, eine kürzere Erholungszeit und eine frühere Rückkehr zur Arbeit.
Nabil A. Ebraheim, MD, Hossein Elgafy, MD und Rongming Xu, MD
Die Knochentransplantatentnahme von Spenderstellen des Beckenkammes und der Fibula: Techniken und Komplikationen
Das Ilium und die Fibula sind die gebräuchlichsten Entnahmestellen für Knochentransplantate. Zu den verschiedenen Methoden der Knochentransplantatentnahme aus dem Ilium zählen die Curettage, Aufklapp- oder Spantechniken für eine Spongiosaplastik und die Fensterung für bikortikale Transplantate. Ein trikortikales Transplantat aus dem vorderen Ilium sollte mindestens 3 cm dorsal der Spina iliaca anterior superior (SIAS) entnommen werden. Komplikationen der Entnahmestelle im Beckenkamm beinhalten Schmerzen, neurovaskuläre Schäden, Avulsionsfrakturen der SIAS, Hämatom, Infektion, Hernierung abdomineller Organe, Gangstörungen, kosmetische Deformierungen, Verletzungen der Iliosakralfuge und des Ureters. Zu den verletzungsgefährdeten neurovaskulären Strukturen bei der Knochentransplantatentnahme aus dem Beckenkamm zählen ventral die Nn. cutaneus lateralis femoris, iliohypogastricus und ilioinguinalis und dorsal die Nn. clunium superiores und das obere glutaeale Nerven-Gefäß-Bündel. Verletzungen der Iliosakralfuge können dadurch vermieden werden, daß ein Abstand von 4 cm zwischen Entnahmestelle und Spina iliaca posterior superior (SIPS) eingehalten und die innere Kortikalis nicht perforiert wird. Die kaudale Grenze für die Knochenentnahme sollte die untere Begrenzung des rauhen Areals vor der SIPS an der Tabula externa sein, um die Arteria glutaea superior nicht zu verletzen. Zu den potentielle Komplikationen der fibularen Knochentransplantatentnahme zählen neurovaskuläre Verletzungen, das Kompartmensyndrom, Schwäche des Extensor hallucis longus und Sprunggelenksinstabilität. Die verletzungsgefährdeten neurovaskulären Strukturen bei der fibularen Knochentransplantatentnahme beinhalten die Nn. peronaei und ihre muskulären Äste im proximalen Drittel des Fibulaschaftes und die peronaealen Gefäße im mittleren Drittel.
Dr. Jörn Deneke, Tirschenreuth, August 2001
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
