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(Vol.10, No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Richard W. Rosenquist, MD
Gabapentin
Sowohl nozizeptive als auch neuropathische Schmerzen werden im orthopädischen Alltag häufig angetroffen. Bei den meisten Patienten können nozizeptive Schmerzen (z.B. akute postoperative Schmerzen oder Frakturschmerzen) mit nichtsteroidalen anti-inflammatorischen Substanzen (NSAIS), Opioid-Analgetika oder einer Kombination aus beiden angemessen kontrolliert werden. Neuropathische Schmerzen zählen zu einer Gruppe von Störungen, die von Schmerzen als Folge einer Funktionsstörung oder Erkrankung des peripheren oder zentralen Nervensystems oder beider charakterisiert sind. Oftmals erbringen NSAIS und Opioid-Analgetika keine Schmerzlinderung, und eine angemessene Kontrolle erfordert eine Medikation, die spezifisch auf neuropathische Schmerzen ausgerichtet ist. Die im allgemeinen verwendete Medikation beinhaltet Spasmolytika, trizyklische Antidepressiva und Antikonvulsiva. Antikonvulsiva werden seit den 60er Jahren in der Schmerzbehandlung eingesetzt, bald nachdem sie zum ersten Mal in der Behandlung der Epilepsie Verwendung gefunden hatten. Eine neue Ergänzung dieser Stoffklasse ist Gabapentin. Gabapentin war durch die FDA zunächst als ein zusätzliches Mittel in der Behandlung partieller Anfälle mit oder ohne Generalisierung zugelassen worden. Seine Sicherheit und Wirksamkeit führte bald zum Einsatz bei der Behandlung eines breiten Spektrums neuropathischer Schmerzzustände. Es hat diverse Vorteile gegenüber anderen zur Verfügung stehenden Medikamenten. In Folge dessen ist Gabapentin rasch ein Mittel erster Wahl für die Behandlung neuropathischer Schmerzen geworden.
Mark E. Easley, MD, Christopher J. Vertullo, MBBS, FRACS, W. Christopher Urban, MD, and James A. Nunley, MD
Perspektiven der modernen Orthopädie Der totale Sprunggelenkersatz
Die erste Konstruktionsgeneration der totalen Sprunggelenksprothesen hatte unannehmbar hohe Komplikations- und Fehlerraten im Vergleich mit der Sprunggelenksarthrodese. Jüngere Prothesen zeigen ermutigende mittelfristige Ergebnisse dank einer verfeinerten Operationstechnik und verbesserter Designs. Bewegliche Flächendesigns bieten theoretisch weniger Verschleiß und Lockerung durch volle Konformität und minimale Einschränkung. Die weniger komplexen Designs mit fixen Belastungsflächen verhindern die Dislokation der Belastungsflächen und das Potential für zusätzlichen Verschleiß bei einem zweiten Gelenk. Vier Designs der zweiten Generation haben vernünftige funktionelle Ergebnisse gezeigt: das Scandinavian Total Ankle Replacement, das Agility Ankle, das Buechel-Pappas Total Ankle Replacement und das TNK-Sprunggelenk. Die Zwischenresultate sind vielversprechend, sollten jedoch mit Vorsicht interpretiert werden.
Patrick E. Greis, MD, Davide D. Bardana, MD, FRCSC, Michael C. Holmstrom, MD, and Robert T. Burks, MD
Die Meniskusverletzung: I. Grundlagenwissenschaft und Beurteilung
Der Patient mit Meniskusverletzung kann Schmerzen, Schwellung oder mechanische Symptome aufweisen und erfordert oft eine chirurgische Intervention zur Behebung der Symptome. Die Behandlung solcher Verletzungen stützt sich auf das Verständnis der groben und mikroanatomischen Besonderheiten des Meniskus, die zur Aufrechterhaltung der Meniskusfunktion wichtig sind. Die Fähigkeit des Meniskus, zur Lastaufnahme, Stoßdämpfung, Gelenkschmierung und Gelenkstabilität beizutragen, ist anhängig von der Aufrechterhaltung seiner strukturellen Integrität. Die Diagnose einer Meniskusverletzung kann oft durch klinische Bewertung mit Hilfe der Vorgeschichte, der körperlichen Untersuchung und nativer Röntgenaufnahmen gestellt werden. Die Magnetresonanztomographie kann zur Bestätigung der Diagnose hilfreich sein, wenn die klinischen Befunde nicht eindeutig sind. Die Behandlung richtet sich nach der Rißform, Vaskularität und der Einschätzung der Gewebequalität. Die chirurgische Entscheidungsfindung für die Behandlung einer Meniskusverletzung basiert auf Patientenfaktoren und dem Verständnis von Struktur, Funktion und Pathologie des Meniskus.
Patrick E. Greis, MD, Michael C. Holmstrom, MD, Davide D. Bardana, MD, FRCSC, and Robert T. Burks, MD
Die Meniskusverletzung II: Management
Die Wiederherstellung des Meniskus ist in vielen klinischen Situationen eine brauchbare Alternative zur Resektion. Bei Refixationstechniken ist traditionell eine Vielzahl von Nahtmethoden verwendet worden, einschließlich inside-out- und outside-in-Techniken. Bioresorbierbare Implantate erlauben arthroskopische all-inside Refixationen. Der Erfolg der Meniskusrefixation hängt von einer angemessenen Präparation des Meniskusbettes und der Operationstechnik ab und wird auch durch biologische Faktoren wie Breite des Rißrandes und ligamentäre Begleitverletzungen beeinflußt. Erfolgreiche Refixationen in über 80 % der Fälle werden im Zusammenhang mit Rekonstruktionen des vorderen Kreuzbandes berichtet. Die Erfolgsraten bei isolierten Refixationen sind niedriger. Zu den Komplikationen nach Refixation zählen Nervenverletzungen, postoperative Bewegungseinschränkung, Rupturrezidiv und Infektion. Die Transplantation eines Meniskus-Allografts kann eine Therapieoption darstellen, wenn eine Meniskuserhaltung nicht möglich ist oder wenn vorher eine totale Meniskektomie durchgeführt wurde.
Bobby K-B Tay, MD, Jeffrey Deckey, MD, and Serena S. Hu, MD
Spinale Infektionen
Spinale Infektionen können in einer Vielzahl klinischer Situationen auftreten. Ihr Erscheinungsbild reicht vom Kleinkind mit Discitis, das nicht krabbeln oder laufen will, bis zum Erwachsenen, der eine Infektion nach einer Wirbelsäulenoperation entwickelt. Die häufigsten Formen spinaler Infektionen sind hämatogene bakterielle oder fungale Infektionen, kindliche Discitiden, epidurale Abszesse und postoperative Infektionen. Die sofortige und akkurate Diagnose spinaler Infektionen - der Eckstein der Behandlung - erfordert einen hohen Verdachtsindex bei Risikopatienten und eine genaue Beurteilung zur Identifizierung des Keimes und zur Bestimmung der Ausdehnung der Infektion. Die neurologische Funktion und spinale Stabilität sollten ebenfalls sorgfältig beurteilt werden. Die Therapieziele sollten die Ausräumung des Infektes, Schmerzlinderung, Erhaltung oder Wiederherstellung der neurologischen Funktion, Verbesserung der Ernährung und Erhaltung der spinalen Stabilität beinhalten.
John M. Flynn, MD, and Freeman Miller, MD
Die Behandlung von Hüftstörungen bei Patienten mit zerebraler Lähmung
Hüftstörungen sind häufig bei Patienten mit zerebraler Lähmung und beinhalten ein weites Spektrum, von der subluxationsgefährdeten Hüfte bis zur Luxation und Luxation mit Degeneration und Schmerz. Obwohl die Hüfte bei der Geburt normal ist, führt die Kombination aus muskulärer Imbalance und knöcherner Deformität zu progressiver Dysplasie. Die Spastizität oder Kontraktur betrifft üblicherweise den Adduktor- und den Iliopsoas-Muskel; daher subluxiert die Mehrheit der Hüften in posterosuperiorer Richtung. Viele Patienten mit unbehandelter Dislokation entwickeln Schmerzen im frühen Erwachsenenalter. Da die körperliche Untersuchung allein nicht verläßlich ist, ist eine anteroposteriore Röntgenaufnahme des Beckens für die Diagnose erforderlich. Eine Weichteilverlängerung wird bei Kindern empfohlen, sobald eine erkennbare Subluxation der Hüfte (Hüftabduktion < 30°, Migrationsindex > 25 %) festgestellt wird. Die umfassende einzeitige Hüftrekonstruktion ist eine effektive Behandlung für Kinder im Alter von 4 Jahren und mehr, die einen Migrationsindex von > 60 % haben, aber noch keine fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen des Hüftkopfes entwickelt haben. Ultima ratio-Optionen für den skelettal reifen Patienten mit einer vernachläßigten Hüfte sind begrenzt.
Alexander Y. Shin, MD, and Allen T. Bishop, MD
Gestielte vaskuläre Knochentransplantate bei Störungen der Handwurzel: Scaphoid-Pseudarthrose und Morbus Kienböck
Der Einsatz von vaskulär gestielten Knochentransplantaten mit Flußumkehr vom dorsalen distalen Radius macht es möglich, Knochen zu verpflanzen mit erhaltener Zirkulation und vitalen Osteoklasten und Osteoblasten. Die resultierende primäre Knochenheilung ohne schleichende Substitution innerhalb des toten Knochens ist eine Alternative zur konventionellen Knochentransplantation bei der Unterstützung oder Beschleunigung der Heilung, Ersatz insuffizienten Knochens und/oder Revaskularisierung ischämischen Knochens. Jüngste Fortschritte im Verständnis von Anatomie und Physiologie vaskulär gestielter Knochentransplantate haben deren Einsatz bei der Behandlung verschiedenster karpaler Leiden gesteigert. Ein grundlegendes Verständnis der Gefäßanatomie, so wie der chirurgischen Prinzipien und experimenteller und klinischer Resultate vaskulär gestielter Knochentransplantate vom dorsalen distalen Radius ist unerläßlich für den sinnvollen Gebrauch dieser Transplantate bei der Behandlung von Scaphoid-Pseudarthrosen und des Morbus Kienböck.
William Macaulay, MD, Eduardo A. Salvati, MD, Thomas P. Sculco, MD, and Paul M. Pellicci, MD
Der einzeitige bilaterale totale Hüftgelenkersatz
Die Anzahl einzeitiger bilateraler totaler Hüftgelenkersatzoperationen pro Jahr ist steigend. Das Risiko postoperativer Komplikationen bei medizinisch stabilen Patienten ist akzeptabel, die Komplikationen sind annähernd 1,3 mal so häufig wie beim unilateralen Hüftgelenkersatz. Obwohl es keine absoluten Indikationen für den einzeitigen bilateralen totalen Hüftgelenkersatz gibt, ist der Eingriff üblicherweise kontraindiziert bei Patienten mit Begleiterkrankungen wie Kardiopathie, pulmonale Insuffizienz oder Diabetes, und er ist absolut kontraindiziert bei Patienten mit dokumentiertem offenen Ductus arteriosus oder Septumdefekt. Die primäre postoperative Sorge ist, daß die kardiopulmonale Belastung, die mit zwei chirurgischen Wunden und Operationen verbunden ist, zu einem Anstieg thromboembolischer Ereignisse führen kann. Die Kosten für den einzeitigen bilateralen totalen Hüftgelenkersatz sind geringer als die für einen zweizeitigen bilateralen totalen Hüftgelenkersatz, mit Einsparungen vornehmlich durch eine kürzere Dauer des akuten Krankenhausaufenthaltes. Auf alle Fälle sollte die Entscheidung über einen einzeitigen bilateralen totalen Hüftgelenkersatz im Konsens mit dem Patienten getroffen werden.
Henry G. Chambers, MD, and David H. Sutherland, MD
Ein praktischer Leitfaden für die Ganganalyse
Der Gehvorgang beinhaltet die komplexe Interaktion von Muskelkräften auf die Knochen, Rotationen in mehreren Gelenken und physikalischen Kräften, die auf den Körper wirken. Das Gehen erfordert auch motorische Kontrolle und motorische Koordination. Viele orthopädisch-chirurgische Eingriffe sind darauf ausgerichtet, das Gehen zu verbessern durch Optimierung der Gelenkkräfte, um Schmerzen zu lindern oder vorzubeugen und die Energieerhaltung zu verbessern. Die Ganganalyse, herbeigeführt entweder durch einfache Beobachtung oder dreidimensionale Analyse mit Messung von Gelenkwinkeln (Kinematik), Gelenkkräften (Kinetik), muskulärer Aktivität, Fußdruck und Energetik (Messung der gebrauchten Energie während einer Aktivität), erlaubt dem Arzt, Verfahren zu entwerfen, die auf die individuellen Erfordernisse der Patienten zugeschnitten sind. Die Bewegungsanalyse, im Besonderen die Ganganalyse, liefert objektive präoperative und postoperative Daten zur Beurteilung des Endresultates. Die Einbeziehung von Daten der Ganganalyse in Behandlungspläne hat zu Änderungen in chirurgischen Empfehlungen und postoperativen Behandlungen geführt. Die Anwendung dieser Daten hat auch zur Entwicklung von Orthesen und neuen chirurgischen Techniken beigetragen.
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
