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(Vol.11, No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2003 American Academy of Orthopaedic Surgeons
William Cabot, MD
Phytoöstrogene
Wegen des Zusammenhanges zwischen Hormonersatztherapie (HET) und erhöhten Brustkrebsraten, so wie Fragen bezüglich der Fähigkeit der HET zur Behandlung von Osteoporose oder zum Schutz vor Herzerkrankungen werden Alternativen gesucht. Bis vor kurzem war die HET extrem populär und zugelassen zur Vorbeugung und Behandlung der Osteoporose. Zusätzlich zur Erhöhung der Knochenmineraldichte (KMD) vermindert HET Hitzewallungen und vaginale Trockenheit und lindert viele Symptome der Menopause. Östrogen ist traditionell für kardioprotektiv gehalten worden, weil es die Spiegel von hoch-dichten Lipoproteinen verringert, während es die Spiegel von niedrig-dichten Lipoproteinen und Gesamtcholesterin verringert. Obwohl zahlreiche Studien einen eindeutigen Zusammenhang zwischen Brustkrebs und HET, so wie zwischen Gebärmutterkrebs und Östrogenersatz ohne Progesteron zeigten, schienen die Vorteile die Risiken der Therapie für Millionen von Frauen aufzuwiegen. Allerdings veranlaßten die Ergebnisse der großangelegten Multicenterstudie über Herz und Östrogenersatz viele zu hinterfragen, ob die HET eine effektive Behandlung der Osteoporose darstellt. Auch scheint die HET nicht die kardioprotektiven Qualitäten zu haben, die ihr zuvor zugeschrieben worden waren. Die HET wird gegenwärtig nur zur Prävention, nicht jedoch zur Behandlung der Osteoporose empfohlen.
Praxisassoziierte Chirurgische Ambulanzzentren: Bildung und Management
Unter Orhopädischen Chirurgen ist die Popularität ambulanter Chirurgie in den Praxen ständig gestiegen. Veränderungen der Praxen einschließlich dem Gebrauch von operativen Praxiszentren haben zu höherer Effizienz und Einkommenssteigerungen geführt. Dennoch sind akkurate Durchführbarkeits- und Marktanalysen notwendig, bevor die Erweiterung einer orthopädischen Praxis um ein operatives Zentrum geplant wird. Die gesetzlichen Anforderungen, ein Zentrum zu betreiben, beinhalten eine staatliche Lizenz, Medicare-Zertifizierung und -Akkreditierung. Zusätzlich sind ein zugelassenes Konstruktions-Design und ein effektives Operations-Management unerläßlich.
Trochanter-Osteotomie und Fixation während des totalen Hüftgelenkersatzes
Die früher routinemäßig eingesetzte Trochanterosteotomie beim totalen Hüftgelenkersatz ist heute üblicherweise begrenzt auf schwierige Primär- und Revisionsfälle. Es gibt drei Arten: die Standard-Trochanterosteotomie und ihre Variationen, die Schrägosteotomie und die erweiterte Trochanterosteotomie. Jede hat eigene Indikationen, Fixationstechniken und Komplikationen. Verfahren des primären totalen Hüftgelenkersatzes, die eine verbesserte Darstellung durch Trochanterosteotomie erfordern, können bei Patienten mit Hüftankylose oder -fusion, Protrusio acetabuli, Deformitäten des proximalen Femurs, Entwicklungsdysplasie oder muskulärer Laxizität der Abduktoren benötigt werden. Trochanterosteotomien bei Revisionsprothesen, primär die erweiterte Trochanterosteotomie, erleichtern die Entfernung fest fixierter femoraler Komponenten, bieten einen direkten Zugang zur Diaphyse für die distale Fixierung und verbessern die Darstellung des Acetabulums.
Die degenerative Lumbalskoliose: Beurteilung und Management
Die degenerative Lumbalskoliose ist eine laterale Deviation der Wirbelsäule, die sich typischerweise nach dem 50. Lebensjahr entwickelt. Die klinische Erscheinungsform variiert, aber oft ist die Deformität mit einem Lordoseverlust, axialer Rotation, lateraler Listhese und Spondylolisthese verbunden. Obwohl die Ätiologie unklar ist, ist die degenerative Skoliose mit degenerativer Diskopathie, Facetteninsuffizienz und Hypertrophie der Ligamenta flava vergesellschaftet, was typischerweise zu neurogener Claudicatio und Rückenschmerzen führt. Selten können sich sagittale oder koronare Imbalancen entwickeln. Zu den Behandlungsindikationen zählen Schmerzen, fortschreitende Deformierung, Radikulopathie oder Myelopathie und kosmetische Deformität. Die nicht-chirurgische Betreuung zielt auf Patienteninformation, Übungen und nicht-narkotische Medikation ab. Ein chirurgisches Management sollte sorgfältig bedacht werden mit Abwägung von Nutzen und Risiko für den Patienten.
Der metakarpophalangeale Gelenkersatz bei rheumatoider Arthritis
Obwohl der metakarpophalangeale Gelenkersatz gelegentlich bei von Arthrose befallenen Gelenken durchgeführt wird, wird er meistens bei Patienten mit rheumatoider Arthritis eingesetzt. Das Metakarpophalangealgelenk ist zwar von entscheidender Bedeutung für die Funktion des Fingers, ist aber auch die am häufigsten befallene Lokalisation bei der rheumatoiden Hand. Ein tiefes Verständnis von Anatomie, Pathophysiologie und Mechanik des Metakarpophalangealgelenkes ist Voraussetzung für die Beurteilung und Behandlung von Patienten, die einen metakarpophalangealen Gelenkersatz benötigen. Nachuntersuchungsstudien zeigen, daß diese Chirurgie die Funktion und Deformität verbessert und eine nahezu einhellige Patientenzufriedenheit herbeiführt.
Die Quadricepssehnenruptur
Die Ruptur der Quadricepssehne ist eine ungewöhnliche, jedoch ernste Verletzung, die eine prompte Diagnose und frühzeitiges chirurgisches Management erfordert. Sie kommt eher bei älteren (> 40 Jahre) Personen vor und ist manchmal mit zugrundeliegenden internistischen Erkrankungen vergesellschaftet. Besonders können beidseitige Spontanrupturen bei Gicht, Diabetes oder Steroidgebrauch vorkommen. Zu den klinischen Befunden zählt typischerweise die Trias aus akutem Schmerz, behinderter Kniestreckung und einer suprapatellaren Delle. Bildgebende Verfahren sind hilfreich zur Bestätigung der Diagnose. Obwohl inkomplette Rupturen nicht-operativ behandelt werden können, werden vollständige Rupturen am besten mit frühzeitiger chirurgischer Naht behandelt.
Die Hohlfußdeformität bei Kindern
Eine Hohlfußdeformität ist leicht festzustellen, aber eine geeignete neurologische Beurteilung kann helfen, die Ätiologie zu bestimmen. Der Klumpfuß - die häufigste Form des Hohlfußes - weist einen erhöhten medialen Längsbogen auf, Plantarflexion des ersten Strahls und - bei Rigidität - eine fixierte Varusferse. Die üblichen Ursachen sind progressive sensomotorische Zustände, typischerweise der Morbus Charcot-Marie-Tooth und nicht-progrediente Zustände, so wie Zerbralparalyse und Poliomyelitis. Ein Hacken-Hohlfuß kann bei Poliomyelitis gesehen werden, bei spinaler Dysrhaphie und peripherer Neuropathie. Initial ist die Cavusdeformität flexibel, aber unbehandelt wird sie zur fixierten Knochendeformität. Die körperliche Untersuchung sollte den Cavo-varus-Blocktest mit einschließen, der die Flexibilität der Rückfußdeformität bestimmt und die chirurgische Behandlung leiten kann. Röntgenaufnahmen der Füße und Wirbelsäule im Stehen, Magnetresonanztomographie und elektrodiagnostische Untersuchungen können nützlich sein. Das Behandlungsziel ist, einen plantigraden, beweglichen, schmerzfreien, stabilen motorisch balacierten Fuß zu erhalten. Operative Optionen sind Weichteil- und Plantarfaszien-Releases bei flexiblen Deformitäten, Osteotomie bei fixierter Deformität und Sehnentransfers zur Wiederherstellung der muskulären Balance. Die Tripel-Arthrodese führt zu ungünstigen Langzeitergebnissen bei Patienten mit progredienter Deformität und sensorischer Verschlechterung.
Offene Frakturen: Beurteilung und Management
Offene Frakturen sind komplexe Verletzungen, die sowohl den Knochen, als auch die umgebenden Weichteile betreffen. Die Behandlungsziele sind Infektprävention, Frakturheilung und Wiederherstellung der Funktion. Die Erreichung dieser Ziele erfordert einen sorgfältigen Zugang auf der Grundlage detaillierter Beurteilung des Patienten und der Verletzung. Die Klassifikation offener Frakturen basiert auf dem Frakturtyp, begleitenden Weichteilschäden und bestehender bakterieller Kontamination. Tetanusprophylaxe und intravenöse Antibiotika sollten umgehend verabreicht werden. Die Verabreichung lokaler Antibiotika ist eine nützliche Ergänzung. Die Wunde der offenen Fraktur sollte sorgfältig gespült und debridiert werden, obwohl die optimale Methode der Wundreinigung weiterhin ungeklärt ist. Kontrovers sind ebenfalls das optimale Timing und die Technik des Wundverschlusses. Ein ausgedehnter Weichteilschaden kann einen lokalen oder freien Muskellappen notwendig machen. Die Technik der Frakturstabilisierung hängt ab von der anatomischen Lokalisation der Fraktur und den Charakteristika der Verletzung.
Dr. Jörn Deneke, Tirschenreuth im September 2003
