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(Vol.12, No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2004 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Laurence E. Dahners, MD, and Brian H. Mullis, MD
Wirkungen der nichtsteroidalen antiinflammatorischen Substanzen auf Knochenbildung und Weichteilheilung
Nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen werden Patienten mit heilenden Frakturen weiterhin als Analgetika verschrieben, obwohl diese Substanzen die Bildung, Heilung und das Remodeling von Knochen verringern. Die Inhibition der Knochenbildung kann klinisch nützlich sein zur Prävention heterotoper Ossifikationen bei ausgewählten klinischen Situationen. Diesbezüglich kann Naproxen effektiver sein als das traditionelle Indomethazin, und die Kurzzeitanwendung ist so wirkungsvoll wie die Langzeitanwendung. Wenn Frakturheilung oder spinale Fusion gewünscht ist, sollten nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen vermieden werden. Einige nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen haben einen positiven Effekt auf die Weichteilheilung; sie stimulieren die Kollagensynthese und können die Stärke in den Frühphasen während der Haut- und Ligamentheilung erhöhen. Daher ist weitere Forschung notwendig, um festzustellen, ob traditionelle nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen für die Heilung kollagener Gewebe zu bevorzugen sind.
Der Gebrauch der Ilizarov-Methode zur Korrektur von Deformitäten der unteren Extremität bei Kindern und Jugendlichen
Die Einführung des Ilizarov-Ringfixateurs und seiner Methode in den Westen während der frühen 1980er Jahre führte zu rapiden Fortschritten in der Gliedmaßenverlängerung, Deformitätenkorrektur und segmentaler Defektrekonstruktion langer Röhrenknochen. Die mechanischen Merkmale und die biologische Antwort auf die Distraktionsosteogenese mit dem äußeren Ringfixateur sind die einzigartigen Aspekte von Ilizarovs Beitrag. Die häufigsten Indikationen bei Kindern und Jugendlichen sind die Gliedmaßenverlängerung und die Korrektur angulärer Deformitäten. Die chirurgische Applikation und das postoperative Management des Gerätes erfordern sorgfältige Aufmerksamkeit im Detail sowohl vom Patienten, als auch vom Chirurgen. Ebenfalls ist vom Chirurgen eine genaue Kenntnis der Grundprinzipien des Apparates, der mechanischen axialen Wiederausrichtung, der potentiellen Komplikationen und der biologischen Antwort auf die Dehnung gefordert.
Spinale epidurale Abszesse bei Erwachsenen
Spinale epidurale Abszesse sind eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung, die Lähmungen durch Ansammlung von purulentem Material im epiduralen Raum hervorrufen kann. Obwohl moderne diagnostische und Management-Methoden die Prognose verbessert haben, bleiben Morbidität und Letalität bedeutend. Das Ergebnis wird bestimmt durch die Schnelligkeit der Diagnosestellung und dem Einsetzen der angemessenen Behandlung. Ein hoher Verdachtsindex ist berechtigt, wenn ein Patient Wirbelsäulenschmerzen oder ein neurologisches Defizit zusammen mit Fieber oder einer erhöhten Blutsenkung zeigt. Eine mit Gadolinium angereicherte Kernspintomographie sollte im Verdachtsfalle durchgeführt werden, um den Abszeß zu lokalisieren und zu bestimmen. Bei einem spinalen epiduralen Abszeß zusammen mit neurologischer Schädigung ist die Behandlung der Wahl die notfallmäßige chirurgische Dekompression und Débridement (mit oder ohne Stabilisierung), gefolgt von Langzeit-Antibiose. Bei Fehlen eines neurologischen Defizits ist die medizinische Behandlung eine Alternative zur Operation, wenn das Risiko neurologischer Komplikationen niedrig ist aufgrund von Lokalisation und Morphologie des Abszesses, des Immunstatus des Patienten und der Virulenz des Organismus.
Steifigkeit nach totalem Kniegelenkersatz
Postoperative Steifigkeit ist eine behindernde Komplikation des totalen Kniegelenkersatzes. Zu den präoperativen Risikofaktoren zählen eingeschränkter Bewegungsumfang, andere Grunderkrankungen und Anamnese mit vorausgegangenen Operationen. Intraoperative Faktoren sind eine unzureichende Balancierung der Flexion-Extensions-Lücke, übergroße oder fehlpositionierte Komponenten, inadäquate femorale oder tibiale Resektion, ausgedehnte Elevation der Gelenklinie, Bildung einer anterioren tibialen Neigung und eine inadäquate Resektion posteriorer Osteophyten. Zu den postoperativen Faktoren zählen eine geringe Patientenmotivation, Arthrofibrose, Infektion, komplexes regionales Schmerzsyndrom und heterotope Ossifikationen. Die ersten Schritte in der Behandlung der Steifigkeit sind die Mobilisierung des Patienten und die Einleitung von Physiotherapie. Wenn diese Verfahren versagen, gibt es die Optionen Manipulation, Adhäsiolyse und Revisionsarthroplastik. Die geschlossene Manipulation ist am erfolgreichsten innerhalb der ersten 3 Monate nach totalem Kniegelenkersatz. Arthroskopische oder modifizierte offene Lösung von Adhäsionen kann nach 3 Monaten erwogen werden. Die Revisionsarthroplastik wird bevorzugt bei Steifigkeit durch fehlpositionierte oder übergroße Komponenten eingesetzt. Patienten, die initial einen adäquaten Bewegungsumfang erreichen (> 90° Flexion), aber im Verlauf mehr als 3 Monate nach der Operation eine Steifigkeit entwickeln, sollten auf intrinsische und extrinsische Ursachen untersucht werden.
Dislozierte intraartikuläre Calcaneusfrakturen
Die Entscheidung über die Behandlung dislozierter intraartikulärer Calcaneusfrakturen ist eine Herausforderung. Die präoperative Einschätzung der Fraktur, des Patientenstatus und der funktionellen Bedürfnisse des Patienten sind wichtig bei der Festlegung des Behandlungszuganges. Im allgemeinen können ältere, wenig mobile Patienten und solche mit nicht oder nur minimal dislozierten Frakturen erfolgreich mit nicht operativem Management behandelt werden. Eigenschaften, die stark auf einen Erfolg bei operativer Behandlung hinweisen, sind Alter unter 40 Jahren, einfache Frakturmuster und exakte Reposition. Rauchen, Diabetes und periphere Gefäßerkrankungen steigern deutlich das Risiko chirurgischer Komplikationen. Zusätzlich beeinflußt die Qualität der chirurgischen Reposition das Endergebnis.
Instabile pertrochantäre Hüftfrakturen bei älteren Patienten
Instabile pertrochantäre Hüftfrakturen machen annähernd ein Viertel aller Hüftfrakturen im Alter aus und nehmen an Häufigkeit zu. Die Behandlungsziele sind sofortige Mobilisierung bei Begrenzung der Komplikationen. Präoperativ sollten internistische Komorbiditäten festgestellt und behandelt werden. Bei stabilen pertrochantären Hüftfrakturen sind mit Fixierung durch die Kompressionshüftschraube durchweg gute Ergebnisse erzielt worden. Allerdings steigen mit eher instabilen Frakturmustern Probleme mit der Fixierung durch die Kompressionshüftschraube, so wie exzessiver Frakturkollaps und Ausbruch des Implantates. Bei diesen Frakturen ist es gerechtfertigt, eine Trochanterstabilisierungsplatte zusätzlich anzubringen oder gleich eine axiale Kompressionshüftschraube oder eine intramedulläre Hüftschraube zu verwenden. Chirurgische Sorgfalt sollte die Chance für den Patienten auf ein erfolgreiches Ergebnis maximieren durch die Ausrichtung der Fraktur mit minimalem zusätzlichen operativen Trauma, durch Auswahl des geeigneten Implantates und seine korrekte Positionierung.
Management im Feld von Kopfverletzungen beim Sport
Kopfverletzungen sind weit verbreitet bei Kontaktsportarten. Die Gehirnerschütterung stellt das relativ benigne Ende des Verletzungsspektrums dar. Zu den schweren geschlossenen Kopfverletzungen zählen epidurale Hämatome, akute subdurale Hämatome, intrazerebrale Hämatome, intraventrikuläre Hämatome, Subarachnoidalblutungen und diffus axonale Hirntraumen. Der sekundäre Hirnschaden stellt eine schwere Dysfunktion der zerebralen Autoregulation dar, die bei einem Sportler zum Tode führen kann, der eine sekundäre (oft geringere) geschlossene Kopfverletzung erleidet, während er noch die Symptome einer vorausgegangenen Kopfverletzung zeigt. Generell sollten Sportler, die eine schwere geschlossene Kopfverletzung erlitten haben, nicht zum Spiel zurückkehren. Ausnahmen sind Sportler, die seit einem Jahr asymptomatisch sind und zu einer Nicht-Kontaktsportart zurückkehren und solche, die sich vollständig von einem epiduralen Hämatom ohne zugrundeliegender Hirnverletzung erholt haben. Diverse Richtlinien für Sportler, die zum Spiel zurückkehren, sind vorgeschlagen worden und sind allgemein im Gebrauch. Der Mannschaftsarzt hat die Verantwortung für die Beurteilung und das Management von Sportlern mit Kopfverletzungen im Feld, sowie für deren Beratung, wann sie sicher zum Spiel zurückkehren können.
Das chirurgische Management der unteren Extremität bei gehfähigen Kindern mit zerebraler Lähmung
Offene Frakturen sind komplexe Verletzungen, die sowohl den Knochen, als auch die umgebenden Weichteile betreffen. Die Behandlungsziele sind Infektprävention, Frakturheilung und Wiederherstellung der Funktion. Die Erreichung dieser Ziele erfordert einen sorgfältigen Zugang auf der Grundlage detaillierter Beurteilung des Patienten und der Verletzung. Die Klassifikation offener Frakturen basiert auf dem Frakturtyp, begleitenden Weichteilschäden und bestehender bakterieller Kontamination. Tetanusprophylaxe und intravenöse Antibiotika sollten umgehend verabreicht werden. Die Verabreichung lokaler Antibiotika ist eine nützliche Ergänzung. Die Wunde der offenen Fraktur sollte sorgfältig gespült und debridiert werden, obwohl die optimale Methode der Wundreinigung weiterhin ungeklärt ist. Kontrovers sind ebenfalls das optimale Timing und die Technik des Wundverschlusses. Ein ausgedehnter Weichteilschaden kann einen lokalen oder freien Muskellappen notwendig machen. Die Technik der Frakturstabilisierung hängt ab von der anatomischen Lokalisation der Fraktur und den Charakteristika der Verletzung.
Dr. Jörn Deneke, Tirschenreuth im Juli 2004
