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(Vol. 5, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 1997 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Alexander Y. Shin, MD, and Bruce L. Gillingham, MD
Ermüdungsbrüche des Schenkelhalses bei Athleten
Ermüdungsbrüche des Schenkelhalses sind potentiell schwer beeinträchtigende Verletzungen, wenn die Diagnose nicht oder verzögert gestellt wird und eine angemessene Behandlung nicht erfolgt. Während der Ermüdungsbruch des Schenkelhalses früher in erster Linie als Verletzung militärischen Personals angesehen wurde, tritt er zunehmend bei nicht militärischen Sportlern auf. Die Pathogenese dieses Zustandes ist multifaktoriell. Seit jüngster Zeit wird vermutet, daß die Fraktur durch wiederholte submaximale Belastungen entsteht, die mit einer Frequenz erfolgen, die die adaptative Kapazität des Knochens übersteigt. Das klinische Erkennungsmerkmal des Ermüdungsbruches des Schenkelhalses ist unspezifisch, aktivitätsabhängige Hüftschmerzen bei Athleten mit axialer Belastung des Beines, die sich in Ruhe bessern. Röntgen-Nativaufnahmen sind initial oft negativ. Die Szintigraphie ist hilfreich, aber nicht spezifisch. Die Magnetresonanztomographie weist zunehmende Spezifität, Sensitivität und diagnostische Treffsicherheit bei dieser Verletzung auf. Bei Verletzung der druckbelasteten Seite ist die Behandlung im allgemeinen konservativ. Die Behandlung der Verletzung der zugbelasteten Seite bleibt kontrovers. Die Autoren empfehlen die aggressive Behandlung der zugseitigen Verletzungen, um den potentiell katastrophalen Folgen der Dislokation vorzubeugen, zu denen avaskuläre Nekrose, Fehlstellung und Coxarthrose gehören.
David L. Skaggs, MD
Die kindliche Ellenbogenfraktur: Diagnostik und Therapie
Frakturen des Ellenbogens kommen bei Kindern zwar häufig vor, aber die Anatomie des kindlichen Ellenbogens kann die Diagnostik im Vergleich zum ausgereiften Skelett erschweren. Das Verständnis von Verknöcherung und Fusion des sekundären Wachstumszentrums am Ellenbogen ist wesentlich, um diese Verletzung nicht zu übersehen und die Behandlung zu optimieren. Wenn die Röntgen-Nativaufnahmen beider Seiten gleich sind, kann eine Arthrographie des Ellenbogengelenkes die anatomischen Verhältnisse klären und die Diagnose sichern. Nerven- und Gefäßkomplikationen können früh auftreten und müssen vor der Reposition der Fraktur erkannt werden. Viele Spätkomplikationen wie Fehlheilung, avaskuläre Nekrose und Verknöcherung der Epiphysenfuge können bei frühzeitiger korrekter Diagnose und Therapie vermieden werden. Anatomische Reposition der Gelenkflächen, anatomische Rekonstruktion der Epiphysenfuge und anatomiegerechte Ausrichtung der Fragmente in der Frontalebene sind die Eckpfeiler der Behandlung kindlicher Ellenbogenfrakturen.
Harris Gellman, MD, and David Nichols, MD
Die sympathische Reflexdystrophie der oberen Extremität
Diagnostik und Behandlung des Schmerzes gehören zu den größten Herausforderungen für den Orthopädischen Chirurgen. Von den verschiedenen Schmerzsyndromen ist die sympathische Reflexdystrophie wahrscheinlich am meisten entmutigend und am schwierigsten zu behandeln. Die sympathische Reflexdystrophie wird durch das sympathische Nervensystem vermittelt. Schmerz, Schwellung und Dysfunktion des autonomen Nervensystems sind Hauptsymptome dieses Zustandes. Während die Pathogenese weiterhin unklar ist, gibt es viele theoretische Vermutungen. Die Diagnose kann durch die Antwort des Schmerzes auf eine Sympathicus-Blockade gesichert werden. Die Behandlung beinhaltet ein geeignetes Übungsprogramm, alpha-adrenerg blockierende Substanzen, stimmungsaufhellende Pharmaka, Calciumkanal-Blocker, intravenöse Regionalblockade und Blockade des Ganglion stellatum. Neuere Ergänzungen zur Therapie schließen Elektro-Akkupunktur, transkutane elektrische Nervenstimulation und Biofeedback mit ein. Die Prognose ist günstig trotz dieses schwierigen Zustandes, jedoch am besten bei frühzeitiger Diagnosestellung (innerhalb der ersten 2 oder 3 Wochen nach dem Unfall) und wenn die Behandlung begonnen wird, während der Patient sich noch im ersten Stadium der Erkrankung befindet.
Kathryn E. Cramer, MD, and Berton R. Moed, MD
Patellafrakturen: Gegenwärtiges Behandlungskonzept
Patellafrakturen sind eine Gruppe von unterschiedlichsten Verletzungen mit einer großen Variationsbreite von Frakturformen. Die chirurgischen Ziele sind die anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche und eine stabile Fixierung, um frühzeitige Bewegung zu gewährleisten. Die gegenwärtigen Behandlungsmethoden umfassen die Schrauben-Osteosynthese, die Zuggurtung und die Kombination beider. Schrauben und Drähte haben im experimentellen Modell spezifische Fehlermuster gezeigt, und biomechanische Studien weisen darauf hin, daß die Kombination von Schrauben und Drähten eine sicherere Fixierung ermöglichen. Die Teil-Patellektomie ist das Verfahren der Wahl bei Trümmerfrakturen, die anatomisch nicht reponiert werden können. Die optimale Behandlung von Patellafrakturen erfordert eine individuelle chirurgische Technik. Die postoperative Nachbehandlung sollte sich nach den intraoperativen Befunden und der Stabilität der Osteosynthese richten.
Paul F. Lachiewicz, MD
Die rheumatoide Arthritis des Hüftgelenkes
Die rheumatoide Arthritis des Hüftgelenkes verläuft häufig subklinisch, obwohl das Hüftgelenk in 15 % bis 28 % aller Patienten mit dieser Erkrankung betroffen sein kann. Zu den radiologischen Zeichen der Beteiligung zählen periartikuläre Osteopenie, zystische Veränderungen und eine fortschreitende Protrusio acetabuli unterschiedlichen Ausmaßes. Histomorphometrische Studien von Acetabulum-Biopsien nach Hüft-Endoprothese bei Patienten mit rheumatoider Arthritis haben einen Anstieg des Knochenumbaus gezeigt. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Frakturen des proximalen Femurs bei diesen Patienten, und eine hohe Rate an Fehlheilungen von Osteosynthesematerialien ist berichtet worden. Die totale Hüftendoprothetik ist bei der Behandlung der schweren rheumatoiden Arthritis des Hüftgelenkes in allen Altersgruppen erfolgreich gewesen. Besondere Aufmerksamkeit sollte der Halswirbelsäule und der medikamentösen Behandlung des Patienten in der präoperativen Evaluierung gewidmet werden. Die zementierte totale Hüftendoprothese ist bei Patienten mit rheumatoider Arthritis mit einer höheren Inzidenz von Spätinfektionen und Lockerungen der Acetabulumkomponente vergesellschaftet als bei Patienten mit Arthrose. Die Lockerung ist bei juveniler Arthritis beschleunigt. Verschiedene Kurzzeituntersuchungen haben frühzeitige erfolgreiche Resultate bei nicht zementierter Endoprothese gezeigt; dennoch sind Langzeituntersuchungen erforderlich, um zu bestimmen, ob die Verbesserungen in Funktion und Lebensdauer größer sind als bei zementierter Prothetik.
Michael A. Cushner, MD, and Richard J. Friedman, MD, FRCSC
Die Humeruskopfnekrose
Unser Verständnis der Humeruskopfnekrose basiert weitgehend
auf früheren Studien des Hüftkopfes. Es gibt zahlreiche
Ähnlichkeiten zwischen beiden Strukturen, aber die Schulter
hat viele einzigartige Besonderheiten. Das Bauprinzip des Glenohumeralgelenkes,
die Beweglichkeit in der Verschiebeschicht zwischen Skapula und
Thorax, die reichhaltige Blutversorgung der umgebenden Weichgewebe
und die Anpassung der verschiedenen (Scher- und Kompressions-)
Kräfte auf das Glenohumeralgelenk ermöglichen es der
Schulter, ein größeres Ausmaß an Verformungen
zu tolerieren. Eine große Zahl von pathologischen Einflüssen
kann durch Unterbrechung der Blutversorgung Knochennekrosen hervorrufen,
darunter Verletzungen, Gebrauch von Kortikosteroiden, unphysiologische
Druckverteilung, Hämoglobinopathien und verschiedene systemische
Erkrankungen, die das Gefäßsystem in unterschiedlicher
Weise beeinträchtigen. Die Behandlung ähnelt derjenigen
der Hüftkopfnekrose; im Frühstadium ist die konservative
Behandlung erfolgreich, während die fortgeschrittenen Stadien
eine chirurgische Intervention erfordern. Die Teil- oder Total-Endoprothetik
der Schulter hat zu guten Resultaten geführt. Operationen
mit Dekompression der Markhöhle, gefäßgestielten
Lappen und arthroskopischem Débridement waren ebenfalls
vielversprechend, weitere Studien sind aber erforderlich.
Translated by Dr med Jörn Deneke.
