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(Vol. 6, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Craig J. Della Valle, MD, David J. Steiger, MD und Paul E. DiCesare, MD
Thromboembolie nach Hüft- und Knieendoprothesen: Diagnostik und Behandlung
Die postoperative Thromboembolie ist eine potentiell letale Komplikation. Ihre Diagnose kann schwierig sein; die klassischen klinischen Zeichen und Symptome fehlen oft, weshalb ein hochgradiger klinischer Verdacht die weitere Diagnostik erzwingt. Die Antikoagulation ist effektiv bei der Verminderung von Morbidität und Letalität durch Thromboembolie, ist aber vergesellschaftet mit einer erhöhten Komplikationsrate in der unmittelbaren postoperativen Phase. Cava-Schirme stellen eine Alternative zur Antikoagulationstherapie dar, sind aber ebenso mit einer deutlichen Komplikationsrate behaftet. Der angemessene Gebrauch diagnostischer Tests in Kombination mit dem klinischen Verdacht kann den orthopädischen Chirurgen in der Entscheidung leiten, welche Patienten eine Behandlung wegen Thromboembolie benötigen.
Craig A. Zeman, MD, Wayne Z. Burkhead, Jr, MD, Michel A. Arcand, MD, Jeffery S. Cantrell, MD und John G. Skedros, MD
Die arthritische Schulter bei Insuffizienz der Rotatorenmanschette: Diagnostik und chirurgisches Vorgehen
Das symptomatische, arthritische Glenohumeralgelenk bei insuffizienter Rotatorenmanschette bereitet dem orthopädischen Chirurgen ein komplexes Problem. Das chirurgische Vorgehen wird durch die Klassifizierung des Problems in eine von drei diagnostischen Kategorien erleichtert: (1) Arthropathie durch Ruptur der Rotatorenmanschette, (2) Schulter mit rheumatoider Arthritis bei insuffizienter Rotatorenmanschette oder (3) degenerativ arthritische (osteoarthritische) Schulter bei insuffizienter Rotatorenmanschette. Wenn es nicht möglich ist, den Defekt der Rotatorenmanschette zu schließen, kann das chirurgische Vorgehen den endoprothetischen Ersatz einschließen mit der Anerkenntnis, daß nur begrenzte Ziele erreicht werden können, besonders im Hinblick auf Kraft und aktive Beweglichkeit. Die glenohumerale Arthrodese ist ein Verfahren der "Ultima ratio," wenn andere chirurgische Mittel versagt haben. Sie ist auch indiziert bei Patienten mit Deltoideus-Insuffizienz. Die Humerus-Teilprothese verhindert die Komplikationen der Gelenkpfannenlockerung und ist eine attraktive Alternative zur Arthrodese, Resektions-Arthroplastik und totaler Schulterendoprothese. Das Ligamentum coracoacromiale sollte erhalten werden, um das Risiko der anterosuperioren Subluxation zu verringern. Es sollte darauf geachtet werden, das Glenohumeralgelenk mit einer Prothesenkomponente nicht zu "übertreffen". In Fällen deutlicher interner Rotationskontrakturen ist die Subscapularis-Verlängerung notwendig, um die anteriore und posteriore Balance der Rotatorenmanschette wiederherzustellen. Wenn die weniger strengen Kriterien von Neer's Rehabilitation der "begrenzten Ziele" beachtet werden, können nahezu 80 % bis 90 % der mit humeraler Teilprothese behandelten Patienten zufriedenstellende Ergebnisse haben.
Lynn A. Voss, MD, Paul D. Fadale, MD und Michael J. Hulstyn, MD
Übungsinduzierter Verlust der Knochendichte bei Sportlern
Bei Sportlern unterscheidet sich die selten identifizierte Störung der Osteoporose von anderen chronischen Folgen von Leibesübungen. Der offensichtlichste Unterschied ist, daß hormonelle Imbalance zu Kompensationsmechanismen führt, die abwechselnd zu Osteoporose und erhöhter Frakturinzidenz führen. Der größte Teil der Forschung zu diesem Thema hat sich mit Frauen befaßt, weil hormonelle Imbalancen bei Frauen leichter festzustellen sind als bei Männern. Ausdauerathleten haben bekanntlich niedrigere Spiegel von Sexualhormonen. Ein Mangel dieser Hormone kann physiologische Veränderungen verursachen, die zu Knochenschwund führen. Das kann zu relativer Osteoporose führen trotz Belastung des Knochens während der Übungen, was ja normalerweise die Knochenmineraldichte erhöhen würde. Vorzeitige Osteoporose kann irreversibel sein, was junge Sportler in einem früheren Alter osteoporotisch werden läßt und ein erhöhtes Risiko für Frakturen in späteren Lebensjahren hat.
J. Ivan Krajbich, MD
Dysmelien und Amputationen der unteren Extremität bei Kindern
Es gibt bedeutende Unterschiede in der Behandlung von kindlichen und erwachsenen Amputierten. Viele Faktoren, einschließlich der Ätiologie von Veränderungen der Gliedmaßen in der Kindheit, erwartetes Skelettwachstum, funktionelle Erfordernisse an Bewegungssysteme und Prothesen, sowie psychologische Herausforderungen machen die Versorgung dieser jungen Patienten zu einer besonderen Aufgabe. Sorgfältige Beachtung der allgemeinen Prinzipien der Amputationschirurgie im Kindesalter wird typischerweise zum funktionell optimalen Ergebnis führen. Diese Prinzipien können wie folgt zusammengefaßt werden: (1) Längenerhaltung. (2) Erhaltung wichtiger Wachstumsfugen. (3) Bevorzugung der Exartikulation vor der transossären Amputation, wann immer möglich. (4) Erhaltung des Kniegelenkes, wann immer möglich. (5) Stabilisierung und Normalisierung des proximalen Teils der Gliedmaße. (6) Vorbereitung auf den Umgang mit zusätzlichen Problemen zu den Extremitätenveränderungen bei Kindern mit weiteren klinisch wichtigen Zuständen. Ein großer Anteil junger Amputierter wird einer Exartikulation nach Syme, einer modifizierten Amputation nach Boyd oder einer Knie-Exartikulation unterzogen. Eine modifizierte Rotationsplastik nach Van Nes ist ebenfalls sinnvoll in dieser Altersgruppe. Alle diese Vorgehensweisen bieten dem Kind einen belastbaren Stumpf mit gutem Wachstumspotential und ohne Komplikationen durch überschüssiges Knochenwachstum. Eine angemessene Zeitplanung für Amputationen und Prothesenausstattungen ist essentiell, um den funktionellen Nutzen für den Patienten zu maximieren.
Mark R. Colville, MD
Die chirurgische Behandlung des instabilen Sprunggelenkes
Eine symptomatische Instabilität des oberen Sprunggelenkes (OSG) wird sich
in bis zu 20 % der Patienten nach Supinationstrauma des Außenbandes des
OSG entwickeln. Obwohl die meisten Patienten erfolgreich mit rehabilitativen
Übungsprogrammen und Bracen behandelt werden können, werden einige
weiterhin rezidivierende OSG-Distorsionen erleiden bei Aktivitäten des
täglichen Lebens, Arbeit auf unebenem Boden oder Sport. Die Ligamenta fibulotalare
anterius und fibulocalcaneare sind die primären Stabilisatoren des lateralen
OSG, und chirurgische Vorgehensweisen sollten darauf abzielen, die normale Funktion
dieser Bänder wiederherzustellen. Präoperative gehaltene Röntgenaufnahmen
sollten angefertigt werden, um den Grad der Laxizität zu bestimmen und
zwischen Instabilität im OSG und im subtalaren Gelenk zu differenzieren.
Zahlreiche Operationstechniken zur Korrektur der OSG-Instabilität sind
beschrieben worden, meistens mit einer Erfolgsrate von 80 % bis 90 %. Rekonstruktionen
mit Sehnentransplantaten können die normale Beweglichkeit im OSG und im
subtalaren Gelenk einschränken, je nach Plazierung des Transplantates.
Die direkte Naht der Ligamenta fibulotalare anterius und fibulocalcaneare mit
Verkürzung und Reinsertion an die Fibula hat eine Erfolgsrate ähnlich
derjenigen der augmentierten Rekonstruktion und vermeidet die erhöhte Morbidität
der Verfahren mit Sehnentransplantaten. Patienten mit schwerer Laxizität
oder mit weichem oder für Primärnaht ungeeignetem Gewebe können
eine augmentierte Rekonstruktion erforderlich machen. Eine Osteotomie kann zusätzlich
zur Bandrekonstruktion erforderlich werden bei Patienten mit schwerer Varusdeformität
im OSG oder Rückfuß, um einem Therapieversagen vorzubeugen. Patienten
mit Paralyse oder Schwäche der Peronaealmuskulatur können ein nicht-anatomisches
Vorgehen erfordern, das die subtalare Beweglichkeit einschränkt.
John D. Lubahn, MD und Mary Beth Cermak, MD
Ungewöhnliche Nervenkompressionssyndrome der oberen Extremität
Nervenkompressionssyndrome sind eine häufige Ursache für Schmerzen, Gefühlsstörungen und motorische Schwäche in oberer und unterer Extremität. Während das Carpaltunnelsyndrom oft diagnostiziert und erfolgreich chirurgisch behandelt wird, sind andere Kompressionssyndrome weniger häufig und oft am besten konservativ zu behandeln. Das Verständnis der Anatomie der größeren peripheren Nerven in ihrem Bezug zu intermuskulären Septen, fibrösen Bändern, Muskelbegrenzungen und interneuralen Ebenen ist die Voraussetzung für das Verständnis, wie und wo eine periphere Nervenkompression auftreten kann. Einige Zustände, so wie das anteriore interossäre Nervensyndrom sprechen gut auf konservative Behandlung an; andere, wie das posteriore interossäre Nervensyndrom werden besser chirurgisch behandelt. Die Autoren diskutieren die anatomischen und pathologischen Ursachen für Kompressionssyndrome, so wie Richtlinien für die Behandlung und ihre Ergebnisse.
Translated by Dr. med Jörn Deneke.
