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(Vol. 7, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Christopher W. DiGiovanni, MD, Kevin L. Garvin, MD, and Paul M. Pellicci, MD
Vorbereitung des Femur bei der zementierten Totalendoprothese des Hüftgelenkes: Aufbohren oder Einstecken?
Chirurgische Techniken werden weiterhin verfeinert, um die Ergebnisse der primären zementierten Totalendoprothetik des Hüftgelenkes zu verbessern. Obwohl viel geforscht worden ist auf den Gebieten der Zementierung und des Implantatdesigns, ist wenig Arbeit spezifisch darauf gerichtet worden, wie die Knochenpräparation auf der femoralen Seite optimiert werden kann. Auf der Grundlage verfügbarer wissenschaftlicher Daten scheint es, daß ein Nur-Einstecksystem verschiedene potentielle Vorteile hat gegenüber der traditionellen Aufbohr-und-Einsteck-Technik. Das Einstecken ist üblicherweise schneller, beläßt mehr Knochensubstanz und kann Mikroverbindung und Makroverbindung gleichermaßen verbessern. Zusätzlich scheint der Knochenüberschuß aus dem Einstecken ohne Aufbohren nicht die Fixierung an der Knochen-Zement-Grenzschicht zu beeinträchtigen. Solche Unterschiede können sogar noch wichtiger werden, wenn sich unsere Indikationen zur zementierten Endoprothese des Hüftgelenkes erweitern und vermehrt jüngere und aktive Patienten einschließen, weil Revisionen bei diesen Personen wahrscheinlich sind. In den meisten Fällen ist das Aufbohren wahrscheinlich kontraproduktiv, obwohl es vorteilhaft sein kann, wenn es benutzt wird zur Eröffnung der Femurmarkhöhle, um einer Varusausrichtung vorzubeugen und eine Sklerose oder Deformität des Knochens zu bewältigen durch vorbestehende Hüftveränderungen oder liegende Osteosynthesematerialien. Ungeachtet der gewählten Methode haben die Reinigung der Knochenoberfläche und die Penetration des Zementes weiterhin Priorität. Weitere Vergleichsstudien zur aufgebohrten und unaufgebohrten Präparation sind nötig, um diese kontroverse Frage endgültig zu lösen.
Anthony A. Romeo, MD, D. Daniel Rotenberg, MD, and Bernard R. Bach, Jr, MD
Supraskapuläre Neuropathie
Die supraskapuläre Neuropathie ist eine ungewöhnliche Ursache für Schulterschmerzen und Schwäche und kann daher als ätiologischer Faktor übersehen werden. Der Nervus suprascapularis ist empfindlich auf Kompression im Bereich der Incisura suprascapularis, sowie an der Fossa spinoglenoidalis. Andere Ursachen für die supraskapuläre Neuropathie sind Traktionsverletzungen auf Höhe des Ligamentum transversum scapulae oder dem Ligamentum spinoglenoidale und direkte Traumatisierung des Nerven. Sportarten mit Überkopfbewegungen, so wie Tennis, Schwimmen und Gewichtheben können Traktionsverletzungen des Nervus suprascapularis ergeben, was zur Funktionseinschränkung führt. Die Diagnose der supraskapulären Neuropathie basiert auf klinischen Befunden und abnormalen elektrodiagnostischen Testergebnissen, nach Ausschluß anderer Ursachen für Schmerzen und Schwäche der Schulter. Die Magnetresonanztomographie kann eine anatomische Demonstration der Nerveneinklemmung und Muskelatrophie liefern. Ganglionäre Zysten werden zunehmend häufiger als Grund für externe Kompression des N. suprascapularis erkannt. Ohne Anhalt für eine direkte Schädigung durch Kompression des Nerven schließt die konservative Behandlung die physikalische Therapie und die Vermeidung hastiger Aktivitäten ein. Wenn die konservative Therapie nicht zur Symptomlinderung führt oder wenn eine diskrete Läsion, wie eine ganglionäre Zyste vorliegt, ist eine chirurgische Dekompression berechtigt. Die Dekompression gibt verläßliche Schmerzlinderung, aber die Wiederherstellung der Schulterfunktion und der Wiederaufbau des atrophierten Muskelgewebes kann unvollständig sein.
Todd J. Albert, MD, and Samuel E. Murrell, MD
Die chirurgische Behandlung der zervikalen Radikulopathie
Die zervikale Radikulopathie stellt sich als Schmerz in einer den Dermatomen entsprechenden Verteilung dar. Trotz konservativer Therapie wird eine große Zahl von Patienten einen chirurgischen Eingriff erfordern. Zu den Indikationen zur Operation zählen ständig wiederkehrende Radikulopathien trotz nichtoperativer Therapie über mehr als 6 Wochen und fortschreitendem Bewegungsdefizit oder behinderndem Bewegungsdefizit (Deltoidlähmung, Fallhand) für 6 Wochen. Anteriore und posteriore Zugänge haben beide bei entsprechend ausgewählten Patienten erfolgreiche Ergebnisse erzielt. Die anteriore zervikale Diskektomie und Fusion wird allgemein bevorzugt bei Radikulopathien, wenn eine deutliche Komponente von axialen Nackenschmerzen besteht, wenn die Krankheit zentral lokalisiert ist oder wenn irgend ein Grad von segmentaler Kyphose vorliegt. Die posteriore Laminoforaminotomie ist eine akzeptable Wahl bei lateralen Diskushernien mit überwiegendem Armschmerz und für große, kurzhalsige Personen mit Kaudaläsionen.
Albert J. Aboulafia, MD, Robert E. Kennon, MD, and James E. Jelinek, MD
Benigne Knochentumoren bei Kindern
Die Diagnose eines Knochentumors bei einem Kind kann eine Quelle großer Angst für den Patienten, die Eltern und den behandelnden Arzt sein. Glücklicherweise sind die meisten Knochentumoren bei Kindern gutartig. Die Behandlungsziele bei Kindern mit benignen Knochentumoren schließen die Diagnosesicherung in einer kosteneffektiven Weise ein und die Bereitstellung einer angemessen Therapie. Obwohl es verschiedene gutartige Tumore gibt, die Patienten mit unreifem Skelett betreffen, haben die meisten von ihnen so charakteristische klinische und radiologische Zeichen, daß die Diagnose mit vernünftiger Akkuratheit ohne Biopsie gestellt werden kann. Dennoch können einige benigne Knochentumoren einen malignen Prozeß vortäuschen und können am besten gehandhabt werden durch Überstellung zu einer Person mit Erfahrung in orthopädischer Onkologie für die weitere Evaluation. Behandlungsalternativen sind teilweise bezogen auf das Stadium der Läsion nach der Musculoskeletal Tumor Society. Im Falle bestimmter Tumoren, so wie aneurysmatische Knochenzysten und Osteoblastome, können Rezidive problematisch sein. Durch größere Vertrautheit mit den Zeichen der geläufigeren benignen Knochentumoren bei Kindern werden die Ärzte fähig sein, Befürchtungen zu mildern, eine Diagnose zu sichern und Behandlungsempfehlungen in der wirksamsten Weise abzugeben.
Brian J. Cole, MD, and Christopher D. Harner, MD
Degenerative Arthritis des Kniegelenkes bei aktiven Patienten: Beurteilung und Behandlung
Der natürliche Verlauf und die Behandlung der degenerativen Arthritis des Kniegelenkes bei aktiven Patienten ist ein Gegenstand großen Interesses für orthopädische Chirurgen, mit sich kontinuierlich entwickelnden Konzepten und Techniken. Die Osteoarthritis ist ein Spektrum klinischer Entitäten, die von fokalen Knorpeldefekten zu ausgebildeten Arthrosen reichen, als das Resultat von biologischem und biomechanischem Ausfall des hyalinen Knorpels. Die Beurteilung des aktiven Patienten mit Kniegelenksarthrose sollte eine umfassende Anamnese unter Betonung vorheriger chirurgischer Behandlung, Aktivitätsniveau und Symptommanifestation einschließen. Die körperliche Untersuchung muß die Beurteilung der Achsausrichtung der Extremitäten, des Gangbildes und vergesellschafteter Störungen der Wirbelsäule und der angrenzenden Gelenke einschließen. Die diagnostische Prüfung ist üblicherweise geradlinig und sollte eine 45°-Flexions-Röntgenaufnahme im Stehen im ap-Strahlengang beinhalten. Nicht-chirurgische Behandlungsmodalitäten beinhalten Rehabilitation, Umstellung der Lebensgewohnheiten, Bracing, Stützvorrichtungen und medikamentöse Behandlung, einschließlich des Gebrauchs der neuen oralen und injizierbaren knorpelschützenden Stoffe. Es gibt verschiedene chirurgische Optionen, jede mit spezifischen Indikationen. Arthroskopisches Débridement kann eine positive, aber oft kurzlebige Verringerung des Schweregrades der Symptome bieten. Tibiale oder femorale Osteotomien können oft die aktiven Lebensgewohnheiten der Patienten erhalten und die Notwendigkeit eines Gelenkersatzes hinauszögern. Ein unikompartimenteller und totaler Ersatz kann jeweils zu verläßlicher Schmerzlinderung führen, aber wird keine Rückkehr zu den Aktivitäten erlauben, auf die der Patient Wert legt. Die richtige Wahl der Behandlungsart kann funktionelle Ergebnisse und Symptomlinderung für den aktiven Patienten im Gleichgewicht halten.
Adam D. Soyer, DO
Basisfrakturen des ersten Mittelhandknochens: Geläufige Behandlungsoptionen
Frakturen des Mittelhandknochens des Daumens treten am häufigsten an der Basis auf. Diese Frakturen können in intraartikuläre und extraartikuläre Typen unterteilt werden. Intraartikuläre Frakturen stellen eine Herausforderung an die Behandlung dar, da sie durch Wirkung deformierender Kräfte an der Daumenbasis die Tendenz haben, zu dislozieren. Das Verständnis der Anatomie, der Biomechanik und des Frakturmusters wird die Entscheidung für die beste Behandlungsoption für jeden Frakturtyp leiten. Bei instabilen Frakturen wird die operative Behandlung empfohlen. Die anatomische Wiederherstellung der Gelenkfläche bei Bennett- oder Rolandofrakturen ist nicht ausschlaggebend, um ein gutes funktionelles Ergebnis zu erzielen. Auf alle Fälle sollte die Reposition 1 mm oder weniger betragen, um das Risiko einer radiologischen Arthrose zu verringern. Fehlheilungen dieser Frakturen können zu langdauernder Beeinträchtigung führen. Geschlossene Reposition und perkutane Kirschnerdraht-Fixierung ist im allgemeinen die geeignete Behandlung einer Bennettfraktur. Rolandofrakturen können mit offener Reposition und innerer oder äußerer Stabilisierung behandelt werden, je nach Größe der Fragmente. Im Falle schwerer intraartikulärer Trümmerfrakturen ist der Gelenkeinbruch als eine der Ursachen posttraumatischer Arthrosen anzusehen. Allerdings ist es schwierig, die Gelenkfläche bei diesen Verletzungen wiederherzustellen. Deshalb kann die äußere Fixierung erwogen werden, wenn die Fragmente klein sind und ein deutlicher Weichteilschaden besteht.
Translated by Dr med Jörn Deneke.
